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Risk management del nodulo tiroideo

(Last Updated On: 8 aprile 2021)

Aggiornamento sulle raccomandazioni – valutazioni

Lacarenza di iodio delle vallate alpine è un dato storico, in particolare delle alpi orobiche, al punto di aver “preso forma” nel Gioppino Tre Gozzi, la maschera di Bergamo, rimasta orfana di arlecchino e brighella entrati nella commedia veneziana e diventati internazionali. La maschera “sostituto” è profondamente italiana (vestito verde profilato di rosso, con fascia rossa e camicia bianca) alpina e bergamasca.

Pur con l’aggiunta di iodio nell’acqua e l’utilizzo del sale iodato nella dieta, il problema rimane. Il “depistage” del Nodulo tiroideo implica una stretta collaborazione tra il laboratorio e la radiologia. Se è oramai consolidato il test reflex TSH (con i dosaggi di fT3 e fT4 in subordine), negli ultimi anni i test molecolari, sui campioni di agoaspirato tiroideo, hanno modificato l’approccio ai noduli della tiroide a citologia indeterminata.

In questi casi, il riscontro di pattern molecolari benigni ha ridotto il rischio di presenza di una neoplasia. Per questi noduli è richiesta al medico una stretta sorveglianza ecografica e una gestione condivisa. Il nodulo tiroideo (NT) è un reperto ecografico comune, presente in più del 68% della popolazione generale. Per la maggior parte si tratta di noduli benigni, di riscontro occasionale, nel corso di un esame fatto per un altro motivo.

La prevalenza dei noduli palpabili, in soggetti che vivono in ambienti non iodo-carenti, è di circa il 5% nelle donne e 1% negli uomini, con frequenze più elevate nelle donne: aumenta con l’età e con l’indice di massa corporea. Il primo step, al riscontro di un nodulo tiroideo, consiste nell’escludere o confermare una neoplasia della tiroide. Questa si verifica nel 7-15% dei casi di noduli tiroidei, a seconda dell’età, del sesso, della storia di esposizione a radiazioni, della storia familiare o di sindromi neoplastiche e di altri fattori predisponenti.

La presenza di un nodulo ipofunzionante, in un soggetto con malattia di Graves-Basedow, ha un’alta possibilità (33-42%) di essere un tumore papillare della tiroide. I carcinomi differenziati della tiroide, che comprendono il carcinoma papillare e follicolare, costituiscono la stragrande maggioranza (> 90%) di tutti i tumori della tiroide, con un’incidenza annuale che negli USA è quasi triplicata (da 4,9 per 100mila del 1975 a 14,3 per 100mila nel 2009).

I casi di tumore della tiroide, con dimensione ≤ 1cm, sono passati dal 25% delle nuove diagnosi formulate nel 1988-1989 al 39% nel 2008-2009. Per questo è stato determinante l’uso crescente dell’ecografia del collo. Il “Olmsted County Study” ha evidenziato un’incidenza raddoppiata di neoplasie tiroidee, nel periodo 2000-2012, rispetto al decennio precedente, interamente attribuibile a tumori clinicamente occulti e rilevati con imaging e diagnosi istologica.

Risk Management del Nodulo Tiroideo. I primi step di valutazione sono rappresentati da:

TSH – Un valore normale o alto indica che il NT è NON funzionante. Un valore basso o soppresso suggerisce una diagnosi di ipertiroidismo primario, con successiva indicazione a scintigrafia, che se evidenzia una captazione (uptake) focale nella regione del NT, orienta alla diagnosi di “nodulo caldo” e/o indicazione alla biopsia. Diversamente per il NT non funzionante o “nodulo freddo”, è auspicabile una successiva valutazione ecografica.

Ecografia. E’ finalizzata alla valutazione dei linfonodi del collo. La risposta ecografica rappresenta il nodo decisionale, cruciale, per procedere nell’iter diagnostico con l’agoaspirato. L’ecografia dovrebbe contenere gli elementi di semeiotica ecografica utili a stratificare il nodulo, su una scala di rischio di malignità (micro-calcificazioni, margini irregolari o sfumati, spiccata ipo-ecogenicità, forma ovale). Dovrebbe anche riportare, in modo esplicito, una valutazione del rischio, in modo da potere discriminare i noduli con caratteristiche ad alto rischio, processabili con FNAB.

Agoaspirato (FNAB). E’ indicato quando, per dimensioni più piccole e con caratteristiche meno aggressive, viene raggiunta una soglia di maggiori dimensioni.

Algoritmo. Proposto dalle linee guida del “American Thyroid Association” per la valutazione e gestione del paziente con nodulo tiroideo, si basa sulla definizione di cinque pattern ecografici:

1- Nodulo altamente sospetto - (rischio di malignità >70%-90%). Solido, ipo-ecogeno o parzialmente cistico, associato a una o più delle seguenti caratteristiche sospette: margini irregolari, micro-calcificazioni, morfologia ovalare (altezza > larghezza), estensione extratiroidea, calcificazioni e bordi sfumati. L’identificazione di noduli con tali caratteri sono associati ad un alto rischio di neoplasia. Questi noduli devono essere sottoposti a FNAB quando sono > 1 cm.

2- Nodulo con sospetto intermedio - (rischio di malignità del 10%-20%). Sono solidi e ipo-ecogeni, con bordi ben definiti. Non presentano micro-calcificazioni e non hanno altre caratteristiche ecografiche sospette. Questa categoria è a potenzialità evolutiva elevata per malignità, pari al 60% – 80%. Presenta però una bassa specificità. La maggior parte dei noduli di questa classe è benigna e va sottoposta a FNAB quando sono di dimensioni > 1 cm.

3- Nodulo con sospetto basso - (rischio di malignità del 5%-10%). Presenta un aspetto solido e iso/iper-ecogeno rispetto al tessuto tiroideo circostante; oppure è caratterizzato da un nodulo parzialmente cistico e assenza di pattern 1.2 . Solo il 10% -15% dei casi di neoplasia tiroidea si presenta con queste caratteristiche. Questi noduli richiedono FNAB se > 1,5 cm.

4- Nodulo con sospetto molto basso - (rischio di malignità < 3%). Sono prevalentemente cistici, con possibile presenza di una minima componente solida e assenza dei pattern 1. 2. 3. Sono in genere noduli che, in sezione trasversale, hanno un aspetto spongiforme o a nido d’ape. Hanno un rischio molto basso di malignità e possono essere sottoposti a FNAB quando sono > 2 cm.

5- Nodulo Benigno - (rischio di malignità < 1%). I noduli di questa classe hanno un aspetto cistico semplice e sono a rischio bassissimo di malignità. Non richiedono FNAB per la diagnosi, indipendentemente dalla loro dimensione. L’ago-aspirato può essere fatto per scopi terapeutici oppure se il paziente ha sintomi compressivi.

Stratificazione del rischio. Le diagnosi citologiche dei “NT” sono classificate secondo i criteri di Bethesda. Le categorie 3 e 4 sono “indeterminate” e presentano criteri di malignità tra il 5 e il 30%. In passato questi noduli erano sottoposti a lobectomia tiroidea diagnostica, con riscontro di benignità nel 80% dei casi. Negli ultimi anni, invece, in presenza di citologia indeterminata si effettuano soprattutto indagini molecolari.

Queste analisi sono in grado di orientare la gestione secondo i criteri proposti dalle linee guida. I test molecolari a pattern benigno esprimono un ridotto rischio di malignità del Nodulo Tiroideo Indeterminato. Questo “step” di valutazione è però di competenza esclusiva dello specialista endocrinologo, cui spetta l’interpretazione dei risultati.

Levotiroxina. E’ stata approvata e sarà commercializzata da maggio 2021 una nuova formulazione del medicinale (Eutirox), per tutti i dosaggi. Il passaggio dalla vecchia alla nuova, prevede una cautela particolare, considerato il ristretto indice terapeutico del medicinale (anche la sola modifica degli eccipienti potrebbe determinare squilibri tiroidei), con conseguente necessità di rivalutazione clinica e di laboratorio, per verificare che il dosaggio individuale resti appropriato.

Si amplia la gamma dei preparati (sono state aggiunte posologie di 88, 112 e 137 micro-grammi) ed è stata cambiata la veste cromatica delle confezioni. Un’attenzione particolare deve essere rivolta ai gruppi vulnerabili (ad esempio pazienti con carcinoma tiroideo, malattie cardiovascolari, donne in gravidanza, bambini ed anziani), in modo da garantire che la dose individuale rimanga appropriata. Sono state predisposte informative destinate agli operatori sanitari ed ai pazienti, in forma di domande e risposte, per chiarire le modifiche della posologia, in modo da adattarla correttamente alle necessità dei pazienti.

BIBLIOWEB:

Informativa destinata agli operatori sanitari (in PDF allegato) https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1097058/2021.02.03_NII-EUTIROX_IT.pdf/a3425a1e-b7ae-dbce-252d-f10ba8fce60d
Nota informativa per i pazienti (in PDF allegato) https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1313724/2021.02.03_documento_informativo_per_i_799
Kant R et al. Thyroid Nodules: Advances in Evaluation and Management . Am Fam Physicians, 2020 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32866364/
Durante C, et al. The diagnosis and management of thyroid nodules: a review JAMA 2018;18: 914-924 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29509871/
Haugen BR, et al. 2015 – American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2016;26:1-133. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26462967/
Cibas ES, et al. NCI Thyroid FNA State of the Science Conference. The Bethesda System for reporting thyroid cytopathology. Am J Clin Pathol. 2009; 132:658-665 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19846805/
Tiroide di precisione in gravidanza https://newmicro.altervista.org/?p=1664
Ormoni tiroidei in gravidanza http://amicimedlab.altervista.org/?p=6658
Soluzioni di oggi, problemi di domani. Immunoterapici e tiroiditi
http://amicimedlab.altervista.org/?p=5894
TSH & Metformina: relazioni pericolose o semplice coincidenze? http://amicimedlab.altervista.org/?p=5487