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Rapporti ISTISAN 22/19

“Non si può non comunicare”: secondo Paul Watzlawick, psicologo e filosofo austriaco naturalizzato statunitense (eminente esponente della scuola di Palo Alto), la frase rappresenta il primo assioma della Comunicazione. Quanto essa sia importante, nel rapporto medico-paziente, è uno dei campi più studiati della ricerca medica. Bisogna imparare a comunicare. Recentemente si è aggiunto all’attualità del tema, il Manuale di Valutazione della Comunicazione nei “Dipartimenti di Emergenza-Urgenza e Accettazione-DEA”, pubblicato a cura dell’Istituto Superiore di Sanità.

Rappresenta uno strumento di lavoro, per i professionisti e gli operatori dei DEA, finalizzato ad aumentare la propria sensibilità su aspetti comunicativi, psicologici, etici e pratici della relazione professionale con i pazienti, i loro famigliari e tra gli stessi operatori. E’ anche uno strumento di autovalutazione, sia come singoli sia come membri di una équipe, dei momenti relazionali durante il percorso dell’utente, al fine di migliorare la gestione delle attività. Il manuale nasce su una struttura già precedentemente sperimentata, in altre tematiche (in ambito oncologico, AIDS, riabilitativo, SLA).

Si inserisce a pieno titolo nel dibattito degli ultimi 50 anni ed in un settore “caldo”, come il Pronto soccorso, dove il paradigma interattivo medico-paziente si è progressivamente spostato, dal modello dell’autoritarismo del medico (paternalistico), a quello di collaborazione tra medico e paziente (partnership, stewardship). In questi anni c’è stata una crescente enfasi sull’ottimizzazione della comunicazione del medico durante gli incontri clinici, al fine di fornire un’assistenza centrata sul paziente.

Spesso medici e pazienti durante la visita si interrompono a vicenda: quali sono le motivazioni e gli esiti di questa interruzione del colloquio? Un’interruzione è qualsiasi atto che rompe fisicamente il flusso del discorso o inibisce l’ulteriore sviluppo di un argomento. Le interruzioni possono influire negativamente sugli elementi chiave della comunicazione, in particolare per quanto riguarda la trasmissione delle informazioni ai pazienti o lo sviluppo del rapporto con loro.

Numerosi studi hanno riportato che le pause sono frequenti durante le visite ambulatoriali di soggetti adulti. Fino al 75% dei pazienti viene interrotto dal medico prima di finire di parlare. Questo fenomeno riduce abitualmente il tempo medio di parola del paziente durante il periodo di presentazione del proprio problema per un tempo stimato tra 73/150 secondi a 12/23 secondi.

L’impatto delle interruzioni sulla visita clinica rimane poco chiaro. Alcuni studi riportano prevalentemente un aspetto intrusivo delle interruzioni, specialmente se utilizzate come tattica per ottenere il controllo della conversazione e possono potenzialmente condurre ad uno scenario in cui il paziente non è in grado di condividere le preoccupazioni.

In generale le interruzioni intrusive, così come i cambiamenti di argomento e i disaccordi, sono percepite come negative rispetto alle pause cooperative, come chiarimenti e accordi. Non tutte sono negative. Alcune, avviate dal medico, possono favorire il coordinamento dell’assistenza al paziente e possono anche essere espressione di sostegno e collaborazione al paziente.

Le interruzioni da parte del medico sono state a lungo considerate azioni a prevalenza maschile; ad oggi mancano però evidenze sulle differenze di genere, riguardo alle interruzioni intrusive, così come manca un’analisi sistematica nella pratica clinica. Uno studio svolto nel contesto delle cure primarie ha valutato se il ruolo del parlante (medico vs paziente) e il genere del parlante predicono il tipo di interruzione, in particolari fasi della consultazione (prima visita o follow-up).

Le rilevate son durate in media 870 secondi (14,5 minuti), con un range da 275 secondi (4,5 minuti) a 2.091 secondi (quasi 35 minuti). L’analisi si è concentrata sulla fase di presentazione del problema e sulla fase di diagnosi e/o piano di trattamento, in quanto caratterizzate da compiti e obiettivi particolari per il medico e il paziente.

Le interruzioni sono state definite come i casi in cui un nuovo oratore ha iniziato a parlare durante un turno udibilmente incompleto dell’oratore attuale, con sovrapposizione del discorso. Tutte le consultazioni hanno avuto almeno una interruzione, con una media di circa 29 per consultazione. Delle 2.405 interruzioni totali identificate, 1.994 (82,9%) erano cooperative e 304 (12,6%) erano invadenti. Per le restanti 107 interruzioni (4,4%), il tipo di interruzione non era chiaro, il più delle volte a causa di discorsi impercettibili.

I pazienti hanno effettuato il 55,5% di tutte le interruzioni, il 55% delle cooperative e il 58,9% delle intrusive. I medici hanno effettuato la prima interruzione nel 56% delle 84 consultazioni analizzate, con una media di 36,3 secondi, dopo l’inizio della fase di presentazione del problema. La quasi totalità di queste interruzioni (89%) è stata cooperativa.

L’interruzione intrusiva aveva una probabilità significativamente maggiore di essere effettuata:

- dai pazienti rispetto ai medici (odds ratio [OR] = 3,17; IC 95%, 1,83-5,50)
- dagli uomini rispetto alle donne (OR = 1,67; IC 95%, 1,05-2,65).
– nella fase della diagnosi e/o del piano di trattamento, rispetto alla fase di presentazione del problema (OR = 2,24; IC 95%; 1,46-3,43).

Nel gruppo dei medici, gli uomini avevano maggiori probabilità di effettuare un’interruzione intrusiva rispetto alle donne (OR = 1,54; IC 95%, 1,03-2,31). Nel gruppo dei pazienti, gli uomini avevano minore probabilità di effettuare una pausa intrusiva rispetto alle donne (OR = 0,70; IC 95%, 0,50-0,98

Le interruzioni dei pazienti da parte dei medici sono state a lungo considerate azioni da evitare. Questi risultati dimostrano in verità che la maggior parte delle interruzioni che i medici effettuano nella comune pratica clinica non sono intrusive. I medici intervengono nel discorso dei pazienti principalmente per esprimere comprensione e supporto o per chiedere chiarimenti, allineandosi così con la narrazione in corso e quindi al ruolo del paziente come oratore principale. Il dato supporta l’ipotesi che le interruzioni cooperative dei medici, nella fase iniziale della consultazione, possono effettivamente migliorare, anziché ostacolare, la qualità della comunicazione.

I dati testimoniano che sono soprattutto i pazienti ad interrompere i medici e non il contrario e più spesso in modo intrusivo. Correggono l’assunto intuitivo che sia principalmente il medico ad agire in modo intrusivo durante l’interazione medico/paziente. Inoltre, i medici uomini e le pazienti donne avevano maggiori probabilità di effettuare interruzioni intrusive e le donne medico e i pazienti uomini avevano maggiori probabilità di interrompere in modo cooperativo.

Nella fase di presentazione del problema i medici sembrano avere meno probabilità dei pazienti di interrompere in modo intrusivo l’altro, il che indica che i medici di questo studio hanno riconosciuto il controllo del paziente in questa fase iniziale e critica.  Nella fase di diagnosi e/o di discussione del piano di trattamento i medici hanno effettuato quasi tutte le interruzioni intrusive, il che suggerisce una maggiore pressione del tempo e un ripetuto esercizio di autorità nel prendere e mantenere l’indicazione data al paziente.

In sintesi, le pause di medici e pazienti sono spesso azioni di cooperazione e possono effettivamente migliorare l’interazione clinica. In particolare, nella fase di presentazione del problema, le interruzioni dei medici vengono effettuate per mostrare accordo o chiedere chiarimenti e riconoscono al paziente il ruolo di oratore principale e quindi la sua centralità.

BIBLIOWEB:

ISS Istituto Superiore di Sanità – Manuale di valutazione della comunicazione nei Dipartimenti di Emergenza-urgenza e Accettazione https://www.iss.it/neuroscienze-sociali/-/asset_publisher/8z1UYDmKlVxt/content/manuali-di-valutazione-della-comunicazione (in PDF allegato)
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 ISS – Manuale di valutazione della comunicazione nei Dipartimenti di Emergenza-urgenza e Accettazione / Rapporti ISTISAN 22/19 (PDF)

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