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Ancora sulla cartella clinica incompleta

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Ancora sulla cartella clinica incompleta

Non prova la responsabilità medica

Sulla centralità della Cartella Clinica, nel documentare l’evento ricovero, c’è (molto) o poco da dire: è direttamente correlata al ruolo dei diversi “attori” coinvolti nella diagnosi e cura del paziente, rappresentando la prova di quanto fatto (o non fatto). Sempre interessanti quindi i pareri della Cassazione civile (terza sezione) che, con la sentenza 14261/2020, entra nuovamente nel merito. Il Presidente della Corte, Giacomo Travaglino, da sempre fornisce squisite interpretazioni e   motivazioni alle sentenze prodotte.

Con una sentenza di circa due anni fa (18567/2018), aveva chiarito che le carenze od omissioni della cartella clinica non potevano ripercuotersi a danno del paziente, perché si trattava di documentazione che è obbligo del medico e della struttura sanitaria non solo produrre ma, anche e soprattutto, conservare, al fine di poter dimostrare la correttezza dell’iter diagnostico, terapeutico e curativo seguiti. Anche i medici (e per estensione le altre figure sanitarie), in caso di smarrimento della cartella, rischiano di non poter documentare le attività che erano state regolarmente annotate e possono trovarsi, quindi, in una posizione simmetrica a quella del paziente.

Il Caso. Riguardava gli eredi di una signora deceduta per complicanze di cause tumorali (patologia diverticolare), non identificate nel corso di plurimi accessi effettuati a strutture di cura, l’ultima delle quali per addome acuto. Nonostante i ripetuti ricoveri, i numerosi esami diagnostici e l’intervento di emi-colectomia (prima che, tramite esame istologico, le venisse diagnostica una neoplasia), la CTU non era stata in grado di attribuire la causa della morte né alla neoplasia né all’intervento chirurgico. Non aveva accertato se la neoplasia fosse diagnosticabile in occasione di uno dei ripetuti ricoveri ospedalieri, né se una tempestiva diagnosi avrebbe garantito la sopravvivenza della donna o una più lunga aspettativa di vita. Per tali motivi il ricorso.

Cartella clinica incompleta. Per la Cassazione le omissioni nella cartella clinica non sono sufficienti a provare la responsabilità medica, ma vanno comunque considerate.

Con la sentenza numero 14261/2020 ci si è occupati della rilevanza dell’incompletezza della cartella clinica, evidenziando che tale manchevolezza non può, da sola, far ritenere compiuto automaticamente l’onere probatorio, gravante su chi assume di essere stato danneggiato da un’inadempienza sanitaria. Tuttavia, al di là di tale assunto, le omissioni vanno comunque considerate (e deve tenersi in adeguato conto), per evitare che l’incompletezza giovi a chi, con il suo inadempimento, sia venuto meno al proprio obbligo di diligenza.

Fa Prova. La difettosa tenuta della cartella è idonea a far ritenere provato il nesso di causalità materiale. Per la Cassazione “solo quando proprio l’incompletezza della cartella clinica abbia reso impossibile l’accertamento del relativo nesso eziologico e il professionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare il danno“.

Di conseguenza, di fronte all’incompletezza della cartella clinica del paziente, il controllo da effettuare è la verifica della condotta dei sanitari, se sia stata o meno astrattamente idonea a causare l’evento dannoso. Se, infatti, la condotta del medico è inidonea a causarlo, non è necessaria alcuna ulteriore ricostruzione fattuale e l’incompletezza della cartella non può dimostrare l’inadempimento sanitario (ulteriore, rispetto all’inesatta tenuta del documento) e il suo legame con il danno lamentato.

Cartella clinica e controllo. E’ obbligo del medico: non può non considerarsi che il sanitario è gravato del preciso obbligo di controllare la completezza e l’esattezza delle cartelle cliniche e dei referti che sono allegati alle stesse. Se non vi provvede, pone in essere un inesatto adempimento della sua prestazione professionale, incappando in un difetto di diligenza rispetto alla previsione generale, di cui al secondo comma dell’articolo 1176 del codice civile.

Lettera di dimissione. Nel caso trattato, non era stata reperita neppure la lettera di dimissione, che avrebbe dovuto fornire al medico di medicina generale tutte le informazioni necessarie relative al ricovero, all’iter diagnostico e terapeutico, al quadro clinico, al momento dell’ammissione e della dimissione, alle indicazioni sul proseguimento della terapia a domicilio, alle visite ed alle eventuali indagini strumentali di controllo da programmare.

Se tale continuità informativa si fosse realizzata, sarebbe stato possibile, secondo la CTU, attivarsi per procedere ad un intervento chirurgico elettivo e non di emergenza. L’omissione di tale condotta informativa, avrebbe rappresentato l’elemento favorente (concausa preesistente) la realizzazione dell’evento (addome acuto), con quella intensità lesiva che, in via concorsuale con altre situazioni cliniche preesistenti, provocarono la morte della paziente.

Sinteticamente quindi, con la sentenza descritta, la giurisprudenza si arricchisce del nuovo concetto: “la cartella clinica incompleta non prova la responsabilità medica”, ma tali incompletezze vanno comunque considerate.

BIBLIOWEB:

Suprema Corte di Cassazione Civile, terza sezione, sentenza 14261/2020 (in PDF allegato)
Corretta qualificazione della condotta http://newmicro.altervista.org/?p=7502
Ritardo di guarigione http://newmicro.altervista.org/?p=7138
Perdita di chance http://newmicro.altervista.org/?p=6712
Clinica vs Chirurgo http://newmicro.altervista.org/?p=6589
Responsabilità dell’anestesista e del direttore sanitario http://newmicro.altervista.org/?p=6454
Vademecum della Cassazione http://newmicro.altervista.org/?p=6312
Nei Giudizi la statistica non basta http://newmicro.altervista.org/?p=5892
Cassazione: colpa lieve & irresponsabile http://newmicro.altervista.org/?p=5686
La conservazione della Cartella Clinica http://newmicro.altervista.org/?p=4709
La cartella clinica e la (eventuale) negligenza http://newmicro.altervista.org/?p=4143
Cartella Clinica Incompleta http://newmicro.altervista.org/?p=2401

 Suprema Corte di Cassazione Civile, terza sezione, sentenza 14261/2020 (PDF)

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Francesco Bondanini

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