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La conservazione della Cartella Clinica

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La conservazione della Cartella Clinica

Sulla fondamentale importanza della Cartella Clinica c’è (molto) poco da dire: sul ruolo dei diversi “attori” coinvolti nella gestione, relativamente poco si è scritto. Interessante quindi il parere della Cassazione civile, terza sezione che, con la sentenza 18567/ 2018, entra nel merito. Il “merito” è da riconoscere anche al Presidente della Corte, Giacomo Travaglino, sempre attento nello stilare le motivazioni delle sentenze.

Già nelle conclusioni della Corte d’appello, si chiariva che le carenze od omissioni della cartella clinica non potevano ripercuotersi a danno del paziente, perché si trattava di documentazione che è obbligo del medico e della struttura sanitaria non solo compilare ma, anche e soprattutto, conservare, per dimostrare la correttezza dell’iter diagnostico, terapeutico e curativo seguiti nel caso.

Ciò viene ribadito dalla Cassazione: il momento del passaggio della responsabilità, è rappresentato dalla consegna della cartella dal medico all’archivio centrale. Quindi “il principio di vicinanza della prova, fondato sull’obbligo di regolare e completa tenuta della cartella, le cui carenze od omissioni non possono andare a danno del paziente … non può operare in pregiudizio del medico per la successiva fase di conservazione“.

Anzi: gli stessi medici, in caso di smarrimento della cartella, rischiano di non poter documentare le attività che erano state regolarmente annotate e possono trovarsi, quindi, in una posizione simmetrica a quella del paziente. Allora è giusto, in assenza della cartella, che i medici non subiscano addebiti dovuti al fatto di non poter riscontrare l’iter seguito nell’assistenza, ma è anche giusto, come ha fatto la Corte d’Appello, che le ha elencate, affermare che i medici non erano comunque esenti da responsabilità.

In questo senso la Cassazione ha dato ragione alla Corte d’Appello, che ha rivisto le percentuali di responsabilità rispetto alla sentenza del Tribunale e ha anche ribadito i principi che regolano l’obbligo di conservazione della cartella:

1- fino al completamento del processo di digitalizzazione, la cartella va conservata in luoghi appropriati, non soggetti ad alterazioni climatiche e non accessibili ad estranei;
2- l’obbligo di conservazione della cartella è illimitato nel tempo, in quanto atto ufficiale.

Sul fatto specifico è sufficiente una succinta descrizione.  I parenti di una paziente hanno fatto ricorso per ottenere il risarcimento di danni, riportati a seguito dell’intervento operatorio di rivascolarizzazione miocardica (innesto di cinque bypass, per una patologia di “sindrome coronarica acuta e stenosi dei vasi coronarici”).  Dopo il primo, per problemi di instabilità emodinamica e di tenuta delle suture, si rendeva  necessario un secondo intervento, per revisione delle suture.

L’emergere di una infezione da Stafilococco aureo, con ascessualizzazione nel cavo mediastinico, nonostante la terapia antibiotica, aveva reso necessario un terzo intervento, di revisione sternale. L’infezione non si arrestava e la paziente è deceduta. I ricorrenti hanno sostenuto che il decesso fosse stato causato dalla mancata sospensione del trattamento antiaggregante in corso, dal mancato tempestivo inizio della profilassi antibiotica, per prevenire l’insorgere dell’infezione e dal ritardo con il quale era stato eseguito l’intervento chirurgico, per contrastare l’infezione insorta.

Il ricorso è stato effettuato contro la struttura (casa di cura), dove i fatti si sono svolti, non ritenendo di estendere il contraddittorio ai medici coinvolti. La casa di cura invece aveva chiamato in causa il chirurgo, l’anestesista e l’assistente, contestando l’ammissibilità e utilizzabilità dell’elaborato del perito, non essendo stato egli parte del procedimento di istruzione preventiva. E contestando l’esistenza di una propria responsabilità.

L’evoluzione delle sentenze.

In primo grado il Tribunale ha condannato, struttura e medici, a risarcire i danni agli eredi. Preso atto che le parti non avevano portato prove a proprio carico (non avendo prodotto la cartella clinica), il Tribunale ha ritenuto valido il solo profilo di responsabilità relativo alla mancata prevenzione ed al deficitario trattamento dell’infezione (per omessa somministrazione di copertura antibiotica). La clinica non ha impugnato la sentenza (di primo grado, passata quindi in giudicato nei suoi confronti), mentre ricorrevano in appello due medici, per mancanza di una consulenza tecnica d’ufficio e per non aver attribuito alcuna percentuale di responsabilità all’anestesista.

La Corte d’appello sospendeva l’efficacia esecutiva della sentenza (solo per le condanne relative ai due medici ricorrenti), chiedendo una consulenza tecnica collegiale (un medico legale ed un cardiologo). Durante la consulenza, è emerso che la clinica aveva denunciato lo smarrimento della cartella clinica. Ripartiva diversamente le responsabilità e affermava che la causa della morte della paziente, doveva ricondursi alla comparsa di una infezione nosocomiale, imputabile a carenze strutturali ed organizzative della casa di cura.

Alla fine la Corte d’appello chiariva che anche il comportamento dei tre sanitari non fosse del tutto esente da responsabilità, muovendo loro tre specifici addebiti:

il primo nel non aver somministrato l’antibiotico alla paziente, nell’immediatezza del taglio chirurgico (e con tempestività nel decorso post-operatorio);
il secondo, legato al re-intervento per tamponamento cardiaco, dovuto con probabilità alla mancata sospensione in tempo utile (precedente all’operazione), della terapia antiaggregante piastrinica;
il terzo profilo era individuato nella mancata adozione della tecnica chirurgica di scheletrizzazione delle arterie mammarie.

Ma a noi interessa l’intervento della Cassazione: chiarisce che, prima della consegna all’archivio centrale della struttura sanitaria, la responsabilità di compilare e conservare la cartella clinica è del medico. Al momento della consegna all’archivio centrale, la responsabilità per omessa conservazione della cartella passa alla struttura sanitaria.

BIBLIOWEB:

Suprema Corte di Cassazione civile, terza sezione, sentenza 18567/2018  (in PDF allegato)
Cartella Clinica Incompleta   http://newmicro.altervista.org/?p=2401
La carella clinica e la (eventuale) negligenza   http://newmicro.altervista.org/?p=4143
Valutare prima d’operare http://newmicro.altervista.org/?p=4651

 Suprema Corte di Cassazione civile – terza sezione _ Sentenza 18567/2018  (PDF)

Un Click per Leggere



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Giuseppe Catanoso

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