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Setticemia Sepsi Lattati Salva Vita

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Setticemia Sepsi Lattati Salva Vita

Il dosaggio precoce dei lattati è EBM e salva la vita ai pazienti

Sulla pericolosità del quadro legato alle Sepsi-Setticemie ed all’elevato rischio di morte correlato, nessuno dubita. Lo stesso può tranquillamente dirsi per l’utilità di eseguire precocemente delle emocolture e di iniziare al più presto una terapia antibiotica empirica; non a caso l’emocoltura è considerata l’esame “gold standard” per queste patologie.

Le linee guida per la gestione della setticemia (indicate con l’acronimo SEP-1), prodotte dai Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) statunitensi ed uscite nell’ottobre 2015, prevedevano tre interventi salvavita, da mettere in campo nelle prime ore della sepsi. Nessun dubbio sulle prime due, emocoltura e terapia antibiotica empirica, mentre polemiche e grandi perplessità ha invece sollevato il terzo intervento, il dosaggio precoce dei lattati.

Le chance di guarigione e di sopravvivenza dei pazienti sono legate al fattore tempo, che è determinante quanto i tre parametri individuati da SEP-1 (Severe Sepsis and Septic Shock Early Management Bundle), volti a definire il trattamento ottimale dei pazienti affetti da queste condizioni. Perché di sepsi si muore ancora oggi, anche nei Paesi industrializzati: 250 mila decessi ogni anno, solo negli USA.

Il dosaggio dei lattati, viene spesso contestato ma soprattutto non eseguito nei tempi utili a modificare l’evoluzione del quadro settico, costituendo un “nodo gordiano”, dei trattamenti che dovrebbero essere effettuati nell’arco delle prime tre ore dall’inizio della sepsi, per aumentare la sopravvivenza dei pazienti.

Due studi evidence based fanno luce sugli aspetti sepsi correlati e ci aiutano a chiarire, in modo “definitivo”, i problemi connessi, specie quello dei lattati.

Il primo risolve il “nodo” dei lattati. Pubblicato su Chest, dimostra che il dosaggio dei lattati, entro tre ore, è un vero salva-vita. Vengono valutate le ricadute delle raccomandazioni contenute nel SEP-1, sulla cura dei pazienti e sui loro outcome. Gli autori (Xuan Han e colleghi dell’Università di Chicago – dipartimento di medicina) hanno esaminato tutti i soggetti adulti, ricoverati dal novembre 2008 al gennaio 2016 presso l’Università di Chicago, che rientravano nei criteri SEP-1, modificati, (5.762 pazienti) per setticemia grave (definita come un insieme di due su quattro criteri di sindrome da risposta infiammatoria sistemica – SIRS, disfunzione d’organo e sospetto clinico di infezione, basato sulle emocolture).

Dei pazienti, il 47% entra in ospedale proveniente dal pronto soccorso, il 27% sviluppa una setticemia durante il ricovero, in unità di terapia intensiva ed il 26% risulta ricoverato in un altro reparto. In questa popolazione-gruppo di studio, facendo riferimento al momento del prelievo, è stato valutato il tempo di latenza tra determinazione dei lattati e somministrazione di antibiotici ed è stata registrata la mortalità ospedaliera.

Il prelievo per il dosaggio dei lattati, nei pazienti con un sospetto di setticemia, è risultato eseguito solo nel 32% all’interno della finestra temporale indicata dalle linee guida, in caso di pazienti ricoverati in un reparto ordinario, contro il 55% dei soggetti ricoverati in unità di terapia intensiva ed il 79% di quelli nel dipartimento d’emergenza.

La prova che il dosaggio dei lattati, nel contesto della sepsi, sia realmente utile è dimostrata dai dati sulla mortalità dei pazienti: quelli sottoposti tardivamente al dosaggio dei lattati, risultavano  con mortalità intraospedaliera più elevata (29%) e con terapia antibiotica empirica, somministrata con maggior ritardo (in media dopo 3,9 ore, contro le due ore degli altri).

Non è più discutibile, quindi, la necessità del dosaggio dei lattati. Anche il valore iniziale superiore a 2,0 mmol/L, presenta un’aumentata probabilità di decesso (del 2% circa), per ogni ora di ritardo nella determinazione dei lattati. Gli autori dello studio concludono che il ritardo nel dosaggio dei lattati, si associa ad una ritardata somministrazione della terapia antibiotica empirica e ad un aumentato rischio di mortalità, tra i pazienti, in particolare quando la concentrazione iniziale di lattati risulta intermedia-elevata.

Questo studio dimostra che la misurazione sistematica e precoce dei lattati, nei pazienti settici, può fare una grande differenza in termini di outcome. Il riscontro immediato di un valore di lattati alterato, induce il medico a prendere provvedimenti immediati, quali l’inserimento di una terapia antibiotica empirica, migliorando così la prognosi dei pazienti con sepsi. Possiamo ragionevolmente affiancare al “Gold Standard” Emocoltura il “Silver Standard” Lattati.

Il secondo studio richiama l’attenzione su un aspetto meno conosciuto: i pazienti che stanno guarendo da una sepsi, corrono un rischio più elevato di avere una patologia ischemica (infarto o  ictus), nelle prime quattro settimane dalle dimissioni ospedaliere. Le prove vengono fornite da Chein-Chang Lee e colleghi (National Taiwan University), che hanno valutato più di un milione di pazienti (tra il 2000 e il 2010),  inseriti in un database nazionale, di cui 42.316 con sepsi, confrontati con comparabile numerosità di soggetti sani. Entro 180 giorni dalla dimissione dall’ospedale, 831 pazienti con sepsi sono stati colpiti da ictus e 184 da infarto.

Nel dettaglio, coloro che si stavano riprendendo dalla sepsi, hanno fatto registrare un rischio maggiore di infarto o ictus, nella prima settimana dalla dimissione, rispetto alla popolazione generale. Tale rischio era attenuato (ma ancora alto, rispetto ai pazienti di riferimento senza sepsi), prima del 36° giorno dalla dimissione. Altra constatazione: i pazienti nella fascia di età compresa tra 20 e 45 anni, presentavano un rischio relativo più elevato, rispetto agli over 75. Lo studio (di coorte) è solo e prevalentemente descrittivo, appare comunque molto utile per superare il nuovo “impasse” legato alla sepsi.

Nel convegno Newmicro dello scorso anno, a Verona, sono stati distribuiti dei Bundle (che alleghiamo, in formato e-book) intesi a sintetizzare “NEWS” e “MEOWS” in ostetricia e le nuove acquisizioni sul tema.

BIBLIOWEB:

Xuan Han, D.P. Edelson, A. Snyder, N. Pettit, S. Sokol, C. Barc, M. D. Howell, M. M. Churpek – Implications of Centers for Medicare & Medicaid Services Severe Sepsis and Septic Shock Early Management Bundle and Initial Lactate Measurement on the Management of Sepsis – August 2018 Volume 154, Issue 2, Pages 302–308 https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(18)30472-0/abstract
Chih-Cheng Lai, Meng-tse Gabriel Lee, Wan-Chien Lee, Christin Chih-Ting Chao, Tzu-Chun Hsu, Si-Huei Lee, and Chien-Chang Lee – Susceptible period for cardiovascular complications in patients recovering from sepsis – CMAJ. 2018 Sep 10; 190(36): E1062–E1069 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6131076/
Casiraghi G. Moscheni M. – Bundle Sepsi (in PDF-FlipBook allegato)
Sepsi Lombarda http://newmicro.altervista.org/?p=4347
Sepsi dalla parte dello Spoke http://newmicro.altervista.org/?p=4287
Riorganizzazione H& S provincia docet? http://newmicro.altervista.org/?p=3924
Sepsi e nuove tecnologie di laboratorio http://newmicro.altervista.org/?p=3881
Laboratori a risposta rapida nella Sepsi http://newmicro.altervista.org/?p=3837
Sepsi e Sepsi sempre e fortissimamente Sepsi http://newmicro.altervista.org/?p=3806
La Sepsi 4.0 http://newmicro.altervista.org/?p=3765
Hub & Spoke: la Sepsi come indicatore  http://newmicro.altervista.org/?p=3370
Gravidanza o Parto a rischio http://newmicro.altervista.org/?p=3312
Emocoltura: Gold Standard nella Sepsi/Setticemia http://newmicro.altervista.org/?p=1957
Lotta alla sepsi: la toscana c’è http://newmicro.altervista.org/?p=3025
Sepsi Four http://newmicro.altervista.org/?p=1130
Se Pensi Subito all’Infezione http://newmicro.altervista.org/?p=1030

 Bundle Sepsi in “Sinossi” – Moscheni M, Casiraghi G. _ Convegno NewMicro, Dicembre 2017 (PDF-FlipBook)

Un Click per Leggere



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Giovanni Casiraghi

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