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Linee Guida e Buone Pratiche

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Linee Guida e Buone Pratiche

Cassazione: “Non sono la stessa cosa”

Distinguere fra Linee Guida e Buone Pratiche assistenziali, in termini legali, non è cosa scontata.  Benvenuta quindi la sentenza 47748/2018, con la quale la Cassazione chiarisce alcuni concetti. Prima che l’iter di approvazione delle nuove linee guida secondo l’articolo 5 della legge Gelli-Bianco sia concluso, il riferimento è l’articolo 590-sexies (per trarre indicazioni di carattere interpretativo), mentre quando saranno emanate le Linee Guida, in ottemperanza ai dettami della 24/2017, saranno loro “il fulcro dell’architettura normativa e concettuale in tema di responsabilità sanitaria penale“.

Secondo la Cassazione, senza linee guida approvate secondo i canoni dettati dalla legge 24/2017, nei giudizi di responsabilità sanitaria va fatto riferimento all’articolo 590-sexies del codice penale, ma solo nella parte in cui richiama le buone pratiche clinico-assistenziali. Quelle attuali di linee guida, si possono considerare come buone pratiche clinico-assistenziali, anche se i giudici considerano questa eventualità una “opzione ermeneutica non agevole“.

Le linee-guida sono raccomandazioni di comportamento clinico, che derivano da un processo di elaborazione concettuale e quindi sono profondamente diverse dalle buone pratiche clinico-assistenziali, sia sotto il profilo concettuale sia sotto quello tecnico-operativo. In particolare, vengono pubblicate nel Sistema Linee Guida, di cui rispettano i criteri. Ma se c’è imperizia e negligenza, tutto questo non vale e, nel caso della sentenza, il medico va condannato, anche se il reato è estinto per prescrizione agli effetti penali, ma non per quelli civili.

L’ambito nel quale il tema è stato affrontato, riguardava il procedimento che vedeva coinvolti alcuni sanitari, a seguito del decesso di un paziente per una omessa corretta e tempestiva diagnosi, che ha impedito l’esecuzione dell’intervento chirurgico che gli avrebbe potuto salvare la vita. Il ricorso per Cassazione riguarda la condanna penale della Corte di Appello, in base agli articoli 589 (omicidio colposo) e 113 (cooperazione nel delitto colposo), del codice penale.

Il paziente, seguito da un medico (condannato) e visitato da una dottoressa, di una Divisione clinicizzata di cardiologia di un ospedale, omettendo prima la tempestiva identificazione della patologia da cui era affetto lo stesso (dissecazione aortica) e l’effettuazione conseguente dell’adeguato intervento chirurgico, provocavano la morte del paziente, per tamponamento cardiaco da rottura di dissecazione del segmento prossimale dell’aorta.

Il medico curante aveva effettuato personalmente l’ecografia cardiaca (descritta in cartella clinica), ma non altro, dato che in quel momento la diagnosi di sindrome coronarica acuta e la terapia impostata avevano dato effetti positivi, con la cessazione del dolore toracico retrosternale e la stabilizzazione dell’ECG (blocco atriale), della pressione sanguigna e di altri parametri vitali. La visione diretta delle lastre della radiografia toracica non era possibile (Pasqua), perché al reparto dove era stata richiesta, era giunto solo il referto del radiologo e la lastra è stata materialmente trasmessa solo nei giorni successivi.

Secondo il medico, la revisione della diagnosi non sarebbe stata possibile nemmeno dopo il rilievo, da parte del personale infermieristico (il paziente aveva dormito poco nelle ultime ore della notte), di intolleranza all’allettamento, interpretata dai periti come esordio di un dolore lombare, dovuto alla dissecazione aortica in atto, senza che vi fosse dolore toracico e retrosternale.

Ma, chiarisce la Cassazione “sussiste il nesso di causalità tra l’omessa adozione, da parte del medico, di misure atte a rallentare o bloccare il decorso della patologia e il decesso del paziente, allorché risulti accertato, omiss.., che la condotta doverosa avrebbe inciso positivamente sulla sopravvivenza del paziente, nel senso che l’evento non si sarebbe verificato ovvero si sarebbe verificato in epoca posteriore o con modalità migliorative, anche sotto il profilo dell’intensità della sintomatologia dolorosa”.

Già per la Corte d’Appello (e per i periti), era emerso che le probabilità di successo dell’intervento chirurgico erano molto elevate, 90% entro le prime sei ore dall’ingresso in ospedale del paziente (dissezione verosimilmente limitata alla sola aorta ascendente individuabile con una ecocardiografia integrata con approccio trans-esofageo, RX toracica e TAC multistrato, in un soggetto giovane, senza comorbidità). Al momento dell’estensione della dissezione a tutta l’aorta, stimabile nelle (sei-otto ore successive al ricovero), le chances di sopravvivenza, pur inferiori a quelle connesse ad una diagnosi tempestiva, sarebbero state ancora superiori al 50-60%.

Ne deriva che le probabilità di successo, con sopravvivenza del paziente, sono rimaste ottime per l’intero periodo in cui è rimasto affidato alle cure del medico, tanto più che si trattava di un paziente relativamente giovane (55 anni) e che non risultavano accertate, nemmeno all’esito dell’esame autoptico, altre patologie rilevanti. Per di più la struttura d’eccellenza, in cui il paziente era ricoverato, doveva assicurare la migliore assistenza e professionalità.

Per quanto riguarda il nesso causale per la dottoressa, pur evidenziando che ha assunto la cura del paziente 12 ore dopo il ricovero in UTIC, la stessa, appiattendosi sulla diagnosi formulata dal collega più anziano, non  considerava tutta una serie di elementi che imponevano, proprio per la specializzazione rivestita, una rivisitazione della diagnosi ed una rivalutazione critica. L’intervento non avrebbe potuto offrire le stesse chance di successo (elevate) delle ore precedenti. In quel momento, il ricorso all’intervento chirurgico sarebbe stato ad alto rischio e sicuramente scarsamente praticabile. Non si può sottovalutare il trascorrere del tempo.

Per la Cassazione, nelle ipotesi di omicidio o lesioni colpose in campo medico, il ragionamento controfattuale deve essere svolto dal giudice in riferimento alla specifica attività (diagnostica, terapeutica, di vigilanza e salvaguardia dei parametri vitali del paziente o altro) che è richiesta specificamente al sanitario e che si assume idonea, se realizzata, a scongiurare o ritardare l’evento lesivo, come in concreto verificatosi, con alto grado di credibilità razionale.

Nella vicenda decisa dai giudici, in ogni caso, anche volendo accedere alla tesi dell’equiparazione tra linee-guida vigenti e buone pratiche, tale circostanza non avrebbe potuto comunque salvare il medico.

Per la Cassazione resta sempre fermo il fatto che l’articolo 590-sexies, esclude la punibilità solo se sono state rispettate le raccomandazioni previste dalle linee-guida o dalle buone pratiche clinico-assistenziali, mentre in questo caso il medico ha agito con imperizia e negligenza (accertate dai giudici nel corso dei processi), facendo venire meno due dei presupposti fondamentali per l’applicabilità della legge Gelli e stabilendo che LG e buone pratiche non sono la stessa cosa.

BIBLIOWEB:

Corte di Cassazione Penale Sezione IV Sentenza 47748 del 2018 (in PDF allegato)
Linee Guida vestite di nuovo   http://newmicro.altervista.org/?p=4687
Sulle linee guida non si discute   http://newmicro.altervista.org/?p=4507
La responsabilità in caso di errore è di tutta l’équipe   http://newmicro.altervista.org/?p=3527
La Legge Gelli si aggiorna  http://newmicro.altervista.org/?p=3334
Linee Guida, ruolo cruciale   http://newmicro.altervista.org/?p=3085
Condanna garantita se negligenza, imperizia e linee guida ignorate   http://newmicro.altervista.org/?p=2996
Responsabilità professionale: la Legge c’è http://newmicro.altervista.org/?p=2450

 Corte di Cassazione Penale – Sezione IV _ Sentenza 47748 del 2018 (PDF)

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Giovanni Casiraghi

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