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L’Errore Diagnostico

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L’Errore Diagnostico

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Effettuare le indagini che concorrono alla diagnosi, passando per quella differenziale, è uno dei compiti della professione medica. La Corte di Cassazione ce lo ricorda con la sentenza n.47748 di fine 2018, della IV sezione Penale, che sottolinea come l’errore diagnostico si realizza non solo quando, in presenza di uno o più sintomi di una malattia, non si riesca ad inquadrare il caso clinico in una patologia nota o si scelga un inquadramento erroneo, ma anche quado si omette di eseguire o disporre controlli ed accertamenti doverosi, ai fini di una corretta formulazione della diagnosi.  Quando il sanitario si trova di fronte ad una sintomatologia idonea a formulare di una diagnosi differenziale, la condotta è colposa se non si procede alla stessa e ci si mantiene nell’erronea posizione iniziale.

Il Fatto. Riguarda la tempestiva identificazione della patologia (dissecazione aortica), da cui era affetto il paziente ed omessa da medici della Divisione clinicizzata di cardiologia dell’Ospedale civile maggiore di Verona, seguito dal F. nella notte tra il 12 e il 13 aprile del 2009 e visitato dalla Z. alle ore 9 del 13/4/2009. Conseguentemente, non  veniva effettuato l’intervento chirurgico, cagionando la morte del paziente (14-4-2009) per tamponamento cardiaco da rottura di dissecazione del segmento prossimale dell’aorta. Il reato è comunque estinto per prescrizione.

La valutazione concorde dei consulenti tecnici della parte civile, del pubblico ministero e dei periti nominati dal giudice, considera la situazione patologica prospettatasi tale da indurre ad escludere la diagnosticata sindrome coronarica acuta e ad orientarsi per altra patologia, effettuando le indagini strumentali del caso. Al contrario, i sanitari si sono arroccati sulla diagnosi iniziale, senza nemmeno ipotizzare la dissecazione dell’aorta e quindi senza disporre quelle indagini strumentali che avrebbero consentito una valutazione più completa ed efficace.

Nello specifico, una valutazione corretta dell’ECG, degli enzimi cardiaci (negativi) e le indicazioni provenienti dall’ecografia e dalla radiografia toracica, in contrasto con la scelta diagnostica adottata, avrebbero dovuto orientare verso una diagnosi differenziale, secondo una buona scienza medica e soprattutto specialistica. L’adozione di tecniche strumentali di accertamento, quali TC multistrato o una ecoangiografia, assolutamente routinari e nient’affatto eccezionali, avrebbero condotto all’individuazione della patologia aortica.

Gli accertamenti strumentali effettuati al momento del ricovero, non erano affatto dirimenti, anzi le risultanze imponevano ulteriori approfondimenti, stante l’aspecificità del tracciato dell’ECG e della negatività degli enzimi miocardici. Sono stati trascurati poi ulteriori sintomi, quali la persistenza e la migrazione del dolore, che avrebbero imposto anch’essi una revisione dell’originaria diagnosi. Invece, dopo la definizione di “sindrome coronarica acuta”, nulla è stato fatto per verificare e correggere tale giudizio, nonostante il paziente lamentasse dolori lombari resistenti alla terapia antalgica.

L’arroccamento sulla diagnosi iniziale ha determinato la dimissione del paziente dall’UCIC, senza che, nel diario clinico, fosse nemmeno indicata la necessità di ulteriori accertamenti. Né si può obiettare che la dissezione dell’aorta costituisce patologia rara e di difficile individuazione, trattandosi oltretutto di un reparto di alta specializzazione, di livello superiore alla norma e di alto profilo internazionale.

La Sentenza. L’impianto argomentativo a sostegno della sentenza è dunque puntuale, privo di discrasie logiche, coerente, del tutto idoneo a rendere intelligibile l’iter logico-giuridico seguito dal giudice e perciò a superare lo scrutinio di legittimità, avendo i giudici di secondo grado preso in esame tutte le deduzioni difensive ed essendo pervenuti, alle loro conclusioni, attraverso un itinerario in nessun modo censurabile (sotto il profilo della razionalità) e sulla base di apprezzamenti di fatto non qualificabili, in termini di contraddittorietà o di manifesta illogicità: perciò insindacabili.

Occorre però stabilire quale sia il regime giuridico applicabile al caso di specie. All’epoca in cui si è verificato il fatto, nell’anno 2009, ad oggi si sono succedute ben tre normative. L’ordinamento nel 2009 non dettava alcuna particolare prescrizione, in tema di responsabilità medica. Erano dunque applicabili i principi generali in materia di colpa, ex art.43 cod. pen., quale che fosse il grado della colpa. Era cioè indifferente, ai fini della responsabilità, che il medico versasse in colpa lieve o in colpa grave.

Nel 2012 entrò in vigore il decreto-legge 13 settembre 2012 n. 158, convertito in legge 8 novembre 2012 n. 189 (cosiddetta legge Balduzzi), che all’art. 3, comma 1, recita: “…l’esercente la professione sanitaria che, nello svolgimento della propria attività, si attiene alle linee-guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica, non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi, resta comunque fermo l’obbligo di cui all’art. 2043 del codice civile”. Il giudice tiene debitamente conto della condotta anche nella determinazione del risarcimento del danno.

L’entrata in vigore della legge 8 marzo 2017 n. 24 (legge Gelli-Bianco), all’art. 6, ha abrogato il predetto art. 3 d. I. n. 158 del 2012 e ha dettato l’art. 590 sexies cod. pen., attualmente vigente. Nel caso di specie, va esclusa l’applicabilità sia dell’art. 3, comma 1, d.I. n. 158 del 2012 che dell’art. 590 sexies cod. penale.

I giudici di merito hanno accertato profili di imperizia, consistenti nella mancata diagnosi differenziale della dissezione dell’aorta e nell’errata formulazione della diagnosi di sindrome coronarica acuta, nonostante gli esiti delle analisi non fossero per nulla dirimenti o risolutivi. Inoltre, hanno rilevato profili di negligenza, consistenti nella omessa esecuzione degli esami indicati dalle linee guida; nella omessa visione diretta delle lastre della radiografia toracica, dimostrative dello sbandamento dell’aorta e nella omessa esecuzione di una ECO completa, per esaminare la parte superiore del cuore, l’origine dell’aorta e i tronchi sovra-aortici.

Vengono dunque a mancare due dei presupposti fondamentali per l’applicabilità dell’art. 590 sexies cod. pen. e cioè il rispetto delle raccomandazioni previste dalle linee guida e la ravvisabilità, in via esclusiva, di imperizia e non anche di negligenza. Per le stesse ragioni non può trovare applicazione neanche l’art. 3 d. I. n. 158 del 2012, non potendosi ritenere che il sanitario si sia attenuto alle linee-guida ed alle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica. La Corte ha comunque annullato la sentenza impugnata perché il reato è estinto per prescrizione.

BIBLIOWEB:

Corte di Cassazione, sezione IV Penale – Sentenza n. 47748/18 (in PDF allegato)
https://portale.fnomceo.it/cassazione-penale-sentenza-n-47748-18-responsabilita-medica/
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 Corte di Cassazione, sezione IV Penale – Sentenza n. 47748/18 (PDF)

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Francesco Bondanini

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