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Cartella clinica “incompleta”

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Cartella clinica “incompleta”

Fa scattare il nesso causale con presunta colpa del medico

Sulla corretta tenuta e compilazione della cartella clinica si sono spesi, da sempre, “fiumi di parole” per sottolineare e convincere i medici dell’assoluta necessità di una gestione compiuta e di buon livello. Se sulle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) oramai con la “nuova” SDO del 7 Febbraio 2017 (in vigore dal 23 Febbraio) poco viene lasciato all’improvvisazione, per la cartella clinica si fa tuttora ricorso a casi “particolari”, approfonditi e “trattati” dalla Cassazione. La motivazione è presto detta: manca la Giurisprudenza di riferimento sulla legge Gelli e quindi  le interpretazioni della Cassazione rivestono tuttora un importante pulpito di trattazione.

È il caso della Sentenza n° 22639 / 2016 della Cassazione Civile, Sezione terza, che ha ricordato che una cartella clinica incompleta fa scattare il nesso causale a sfavore del medico (prova presuntiva), se la condotta dello stesso sia astrattamente idonea a cagionare quanto lamentato. L’imperfetta compilazione della cartella clinica non può tradursi in uno svantaggio processuale per il paziente (anziché per la parte cui il difetto di annotazione è imputabile).

Come già sottolineato da sentenze precedenti (sentenza 31/03/2016, n. 6209), viene riaffermato il  principio di “prossimità alla prova”: una cartella clinica lacunosa non può gravare su chi ha diritto alla prestazione sanitaria, costituendo obbligo del sanitario tenerla in modo adeguato. E’ fondamentale, da parte del medico, la corretta compilazione della cartella clinica (completa e non lacunosa) al fine di evitare la presunzione del nesso causale in suo sfavore, nell’eventuale giudizio promosso dal paziente, teso ad ottenere il risarcimento del danno dallo stesso lamentato.

Non è inoltre possibile modificare, ex post, il contenuto della cartella clinica senza commettere il reato di falso materiale in atto pubblico.

Come sostiene la Corte di Cassazione (Sezione V Penale, Sentenza 11 Settembre 2013 n. 37314) la cartella clinica (in ogni sua parte) redatta dal medico di una struttura sanitaria pubblica, ha natura di atto pubblico; nello specifico, essa è “di fede privilegiata” con riferimento alla sua provenienza dal pubblico ufficiale ed ai fatti attestati come avvenuti in sua presenza.   L’atto adempie alla funzione di diario del ricovero, con la cronaca della malattia e di altri fatti clinici rilevanti.

Nella sostanza viene nuovamente ribadito che è obbligo del sanitario tenere in modo adeguato la cartella clinica, per evitare che scatti il nesso causale a sfavore del medico.

La Cassazione Penale poi, con la sentenza 50138/2016, si è recentemente pronunciata sui termini utili per proporre la querela per i reati di lesioni colpose: non dal momento della consapevolezza della patologia contratta, ma da quello in cui è venuta a conoscenza che la patologia è stata influenzata da errori (diagnostici o terapeutici) dei sanitari coinvolti nella diagnosi e cura. Non è una differenza da poco, può cambiare (in modo significativo) il momento da cui calcolare la determinazione della prescrizione. Anche qui quindi, la debita attenzione.

È’ vigente la “legge Gelli” che molto promette in termini di rapporto medico paziente, ma questi pronunciamenti della Cassazione (civile e penale) difficilmente verranno stravolti.

BIBLIOWEB:

Cassazione Civile   –  Sentenza 22639/2016 – Incompletezza della Cartella Clinica (in allegato)
Cassazione Penale – Sentenza  50138/2016 – Colpa Medica (in allegato)
MINISTERO DELLA SALUTEDECRETO 7 dicembre 2016, n. 261. Regolamento recante modifiche ed integrazioni del decreto 27  ottobre 2000, n. 380 e successive modificazioni,  concernente  la  scheda  di dimissione ospedaliera. (17G00015) (GU n.31 del 7-2-2017)  Vigente al: 22-2-2017 

Arrivano le nuove SDO - http://newmicro.altervista.org/?p=2289

 Sentenze Cassazione Civile e Penale (in formato PDF)

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Giuseppe Catanoso

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