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Negli Stati Uniti si sta svolgendo un accesissimo dibattito sulla apparente, significativa diminuzione della spesa sanitaria registrata negli ultimi tempi.
Se ne occupa un contributo sul blog di Health Affairs caricato il 24 luglio (1).

Sul tappeto ballano 2,000 miliardi di dollari, cifra da capogiro che costituisce la differenza negativa tra la spesa sanitaria globale 2010 – 2019 calcolata nel marzo 2010 e la cifra ribassata ottenuta dalle proiezioni elaborate ad ottobre 2014 per lo stesso periodo:

Per rispondere a questa “domandona da 2000 miliardi di dollari” è necessario scomporre il quesito in tre interrogativi a cui è indispensabile trovare una risposta convincente:

1) cosa ha prodotto questo rallentamento?
2) si tratta di un fenomeno reale o apparente?
3) potrà continuare?

Il modo corretto di provare a rispondere a quesiti di questo calibro è collocarle nel contesto giusto riconoscendo che non esiste una sola, definite causa per spiegare il fenomeno, ma un insieme di cause potenziali.
Il panico sulla crescita incontrollata della spesa sanitaria anima il dibattito politico da decenni.
La prima, grossa esplosione di costi gli USA la registrano negli anni ’60 del XX secolo, con l’introduzione dei sistemi Medicaid e Medicare a tutela delle fasce più fragili della popolazione.
Il salto fu impressionante: da 42 a 75 miliardi di dollari, con un incremento del rapporto SPESA/PIL balzato dal 5.6% al 7%.
Sulla scorta di questi dati, e nel panico di dover presto sfondare il tetto dell’8% del rapporto, l’amministrazione Nixon avviò una serie di misure volte a controllare la spesa in maniera più stringente.
Furono tentativi seri e prolungati nel tempo, ma destinati a fallire ripetutamente e clamorosamente, fino ad arrivare ai livelli attuali del 17.4%.
La comprensibile conclusione degli analisti e dell’opinione pubblica è stata che si trattava di un fenomeno irreversibile, che la “politica” poteva solo aggravare, non certo mitigare.
Poi, inaspettatamente, nell’intervallo 1993-2000, la crescita – apparentemente inarrestabile – si arrestò.
Con il senno di poi, questa insperata sosta è stata attribuita a due fattori principali:
a) quella fu la stagione d’oro della “managed care”, in cui le assicurazioni private esercitarono un controllo senza precedenti su numero e pagamento delle prestazioni per i propri assistiti;
b) il denominatore del famigerato rapporto, il Prodotto Interno Lordo, crebbe in quegli anni significativamente e costantemente.

Anche se si trattò di una sosta a termine, perché poi la salita riprese, quella esperienza ha insegnato una cosa fondamentale: che una giusta integrazione di interventi pubblici e private può davvero avere un impatto sul fenomeno.

L’attuale rallentamento è il primo dall’inizio del secolo, e il secondo in oltre 50 anni. A questo punto, più che chiedersi se il fenomeno è reale, conta porsi il problema di come sostenere questo rallentamento in futuro.
Questa è la considerazione più importante, e quella che ha valore anche per il resto del mondo: tutti gli sforzi potranno avere successo soltanto se non ci si limiterà ad assistervi come spettatori di una partita e soltanto se tutti i portatori di interesse del sistema sanitario saranno chiamati ad agire.
La spesa sanitaria non è un fenomeno meteorologico che cade dal cielo, è la somma finale di una miriade di decisioni quotidiane prese da una marea di persone: amministratori, professionisti, pazienti, assicurazioni.
Una vignetta di qualche tempo fa la metteva giù spiritosamente: “Abbiamo trovato la causa dell’aumento della spesa in Sanità: siamo NOI…!”.

A questo punto, si tratta soltanto di proporre ed attuare le soluzioni giuste.
Una interessante prospettiva viene offerta da Donald Berwick e Andrew Hackbarth, che non vedono il fenomeno della spesa sanitaria negli USA come un blocco monolitico, ma come un insieme composto da numerosi frammenti che loro chiamano “cunei”.
Ogni cuneo rappresenta una determinata area al cui interno si creano degli sprechi contro i quali devono essere indirizzate specifiche azioni di recupero.
Ogni componente della spesa globale deve essere affrontato nello specifico con un ventaglio di misure che probabilmente devono essere anche diversificate non solo da zona a zona geografica, ma anche in base al contesto in cui ci si muove, prevedendo misure specifiche anche se integrate tra sistema pubblico e sistema privato.
E’ chiaro che si tratta di elaborazioni teoriche, in parte già avanzate ma mai realizzate in modo soddisfacente.
La preoccupazione che la spesa sanitaria torni presto fuori controllo è legittima e non irrealistica.
Tuttavia il fatto che un rallentamento si sia registrato deve indurre ad un ragionevole e cauto “ottimismo della volontà”.
Per anni si è continuato a porsi le domande sbagliate.
Oggi forse si comincia a chiedere le cose giuste.
I risultati che si otterranno in futuro dipendono direttamente dalle decisioni che si prendono oggi e dalle azioni concrete che, sperabilmente, ne scaturiranno.

Se questo dibattito sia attuale e interessi anche alle nostre latitudini lo lasciamo giudicare al lettore.

BIBLIOWEB:

http://healthaffairs.org/blog/2015/07/24/health-spending-the-2-trillion-question-or-questions/

Per approfondire:

A.M. Sisko et al. “National Health Expenditure Projections, 2013-23: Faster Growth Expected With Expanded Coverage and Improving Economy.” Health Affairs October 2014 33(10):1841-50.

Centers for Medicare and Medicaid Services. “NHE Tables: Historical and Projections, 1960-2023.”