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Prima di un intervento è veramente utile? se lo chiede JAMA

ILconcetto di Appropriatezza, in Medicina di Laboratorio, si è evoluto nel tempo, enfatizzando la progressiva crescita dell’importanza e del valore della disciplina nei percorsi diagnostico-terapeutici.  Rappresenta uno strumento fondamentale (a volte un presupposto indispensabile) per realizzare una Medicina efficace, efficiente e “sostenibile” per il Servizio Sanitario Nazionale. Una procedura è “appropriata” se il bilancio tra benefici e danni è a favore dei primi, con un margine sufficientemente ampio da giustificarne l’uso. Sono, invece, definite “inappropriati” i processi” con rischi di danno per il paziente superiori ai potenziali benefici.

Il parametro si misura sul singolo paziente, analizzando gli esiti clinici e gli effetti, anche in termini economici, riportandoli alla popolazione generale. Se è vero che i costi degli esami di laboratorio rappresentano meno del 2% della spesa sanitaria globale, il loro impatto complessivo è molto più elevato, perché l’informazione di laboratorio influenza la maggior parte (almeno il 70%) delle decisioni cliniche, determinando la richiesta di ulteriori esami o procedure terapeutiche. L’uso inappropriato degli esami di laboratorio comporta una incisiva riduzione della qualità delle cure, oltre che uno spreco di risorse.

Su questo tema il poderoso studio statunitense di Shenoy e colleghi, pubblicato su “JAMA Internal Medicine”, ha evidenziato quanto sia comune la pratica dell’analisi delle urine, eseguite prima di una procedura chirurgica. Hanno analizzato dati di circa 13 milioni di procedure (ospedaliere o ambulatoriali) eseguite dal 2007 al 2017, da Medicare e dal database IBM Watson Marketscan (richieste di risarcimento assicurative commerciali). L’età media dei pazienti nei set di dati era di 74 anni per Medicare e 45 in Marketscan. I tipi di procedura comprendevano 14 specialità. Non sono stati inclusi gli interventi chirurgici renali e urologici, perché le linee guida raccomandano l’analisi delle urine per la maggior parte di essi.

Per le altre, l’analisi delle urine è stata ritenuta appropriata quando i dati elencavano diagnosi di sintomi del tratto urinario o febbre e stato mentale alterato. In assenza di uno qualsiasi di questi codici, i ricercatori hanno classificato il test come “non plausibilmente indicato”. In conclusione prima di un’operazione chirurgica o procedura medica, i pazienti sono comunemente sottoposti all’analisi delle urine, nonostante queste non siano necessarie nella stragrande maggioranza dei casi. Lo studio evidenzia come questa pratica, oltre ad avere un impatto sulle spese, possa essere deleteria.

Considerata erroneamente una routine a basso costo, non sono raccomandate dalle linee guida dell’Infectious Diseases Society of America (IDSA) e dell’US Preventive Services Task Force, tranne che in alcuni casi specifici. Il rischio è di indurre ad usare antibiotici in modo improprio. Nella maggioranza dei casi (tra l’84 ed il 94%) l’analisi non era indicata e come conseguenza (tra il 5,8% ed il 28%, a seconda dei campioni) si è registrata la prescrizione immotivata di antibiotici. Gli autori hanno calcolato la spesa complessiva degli esami non indicati pari a 48 milioni di $ e stimato quella dei soli antibiotici a circa 4,8 milioni.

Una serie di limitazioni sono presenti nell’articolo e riguardano la possibilità di dati incompleti: alcuni pazienti potrebbero aver avuto indicazioni legittime per test e prescrizioni di antibiotici ma non registrate con i codici diagnostici pertinenti. Inoltre, circa la metà del periodo di studio (11 anni) ha preceduto il movimento per limitarne l’uso. Il primo ampio sostegno e attenzione risale al 2012, con la campagna “Choosing Wisely” dell’American Board of Internal Medicine Foundation.

I singoli test non sono costati molto (17$ circa) ma hanno raggiunto, negli 11 anni della durata dello studio, quasi 50 milioni da sommare ad altri 5 milioni di $ per gli antibiotici prescritti senza segni clinici di infezione. Il 75% degli interventi esaminati non prevedeva l’analisi pre-procedurale delle urine, suggerendo che l’aderenza alle linee guida su tali test era abbastanza buona. Nel 25% di tutti i tipi di interventi chirurgici non aveva però indicazioni evidenti.

Secondo gli autori, per limitare l’uso inappropriato di pratiche di routine, sarebbe opportuno agire sui rimborsi per le prestazioni: anche chi paga per le cure (in questo caso le assicurazioni private, ma anche i sistemi sanitari pubblici) può contribuire a ridurre le prassi con un rapporto costo-beneficio sfavorevole. “Modulando i benefit e i rimborsi, chi paga può ridurre le spese inutili e allo stesso tempo combattere la resistenza agli antibiotici”.

“L’eliminazione della copertura assicurativa, sulla base alle linee guida nazionali, è un approccio promettente ma sottoutilizzato, per ridurre l’uso dei test preoperatori“, hanno affermato Niloofar Latifi, (MD, Beth Israel Deaconess Medical Center di Boston) e Deborah Grady (MD, JAMA Vicedirettore di Medicina Interna), in un editoriale. Hanno suggerito anche altri approcci, comprese le politiche stabilite dagli ospedali e dai gruppi di fornitori e le alterazioni nei moduli di supporto alle decisioni dei sistemi di registrazione elettronica. “In particolare, educare i medici su pratiche di alto valore si è rivelato efficace solo se abbinato a una strategia supplementare“, hanno ammonito.

In Italia il concetto di appropriatezza in Medicina di Laboratorio, si è evoluto nel tempo, enfatizzando la progressiva crescita dell’importanza della disciplina. Si sta sempre più affermando il concetto di clinical laboratory stewardship, secondo cui il professionista di laboratorio deve intervenire nella fase iniziale del ciclo, per fornire consulenza volta a migliorare l’appropriatezza della richiesta di esami e, nella fase finale del ciclo stesso, per collaborare a migliorare l’appropriata interpretazione ed utilizzazione dell’informazione di laboratorio.

Per realizzare l’appropriatezza in Medicina, è fondamentale confutare la visione dell’esame di laboratorio come “merce” (commodity), sottolineando l’importanza di associare l’attività del laboratorio clinico al miglioramento degli esiti per il paziente, rafforzando il rapporto fra Medicina di Laboratorio e Medicina Clinica, promuovendo la consulenza degli specialisti di laboratorio per migliorare la richiesta ed interpretazione degli esami.

Nel 50° Congresso Nazionale (Napoli 2018) la SIBioC (Società Italiana di Biochimica Clinica) ha dedicato un’intera sessione all’appropriatezza. Dati di letteratura hanno messo in evidenza come vi sia un tasso di sottoutilizzo del 44,8% e di sovra-utilizzo del 20,6% delle richieste di esami, rivelando un tasso medio di “inappropriatezza” del 33%.

Le strategie proposte per migliorare il risultato sono numerose. Le principali includono interventi educativi, sviluppo di linee-guida, consulenza/informazione sul punto di cura, utilizzazione di test reflex, dismissione di esami obsoleti, politiche di “gating” (specialmente per esami complessi e costosi), razionalizzazione delle ripetizioni di esami di laboratorio (intervallo minimo per la ripetizione), feedback a tempistiche regolari sui dati di attività e costi.

Sicuramente i modelli tradizionali “rimangono radicati” ed è arduo il compito di proporre ed attuare l’appropriatezza con nuovi modelli EBLM. Il lavoro del GIAU (Gruppo Intersocietario di laboratorio e clinica dell’Apparato Urinario) può essere un esempio ed al tempo stesso un punto di riferimento.

BIBLIOWEB:

Shenoy ES, Giuriato MA, Song Z. Prevalence, Costs, and Consequences of Low-Value Preprocedural Urinalyses in the US. JAMA Intern Med 2021. doi:10.1001/jamainternmed.2021.4075  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34338720/
Latifi N, Grady D. Moving Beyond Guidelines. Use of Value-Based Preoperative Testing. JAMA Intern Med 2021. https://en.x-mol.com/paper/article/1422413334818009088
M. Plebani, G. Lippi, M. Zaninotto, M. Ciaccio – Ridurre l’inappropriatezza in medicina di laboratorio: come, quando e perché – BiochClin, 2019, vol. 43 http://www.policlinico.pa.it/portal/pdf/news/2019/RiduzioneInappropriatezzaMedicinaLab.pdf
Armonizzare le Proteinurie nell’ECMU: si può? https://newmicro.altervista.org/?p=8188
La ricerca dell’efficienza https://newmicro.altervista.org/?p=8114
Esame Urine: completo? https://newmicro.altervista.org/?p=8038
Rischio Clinico e Linee Guida https://newmicro.altervista.org/?p=8004
Malattia Renale e Covid https://newmicro.altervista.org/?p=7956
La Malattia renale https://newmicro.altervista.org/?p=7861
Uritech 2020 al tempo del Covid http://newmicro.altervista.org/?p=7767
Batteriuria asintomatica: aggiornamento delle linee guida https://newmicro.altervista.org/?p=4954
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