Blog

Nonostante i tagli degli anni precedenti ed il personale contingentato, nel 2019 il SSN ha continuato a “mantenere un ritmo” di progressivo miglioramento, sul piano degli standard di qualità dei servizi, con trend positivi nella maggior parte delle aree assistenziali. La nuova edizione del Piano Nazionale Esiti (PNE), elaborato da Agenas, testimonia il buon livello raggiunto, confermando un graduale miglioramento della qualità delle cure, a livello nazionale, su tutte le aree cliniche analizzate, sebbene ci sia ancora da lavorare per superare alcune criticità, quali la frammentarietà dell’assistenza ospedaliera e le disomogeneità di prestazioni presenti sia a livello interregionale sia intraregionale.

L’ospedalizzazione evitabile mette in luce l’esistenza di carenze e ritardi della sanità territoriale. Non è dubbio che il PNE consenta di farsi un’idea concreta di dove si viene assistiti meglio. Ma come per ogni edizione, esclude categoricamente l’utilizzazione dei risultati come una sorta di “pagella, giudizio” o una classifica degli ospedali, dei servizi, dei professionisti. È invece uno strumento per promuovere un’attività di auditing clinico e organizzativo, che valorizzi l’eccellenza, individui le criticità e promuova quindi l’efficacia e l’equità del Ssn.  

Certo, non va proprio tutto bene: nella sua corsa, spesso, evidenzia dei limiti. Il divario Nord-Sud è ancora presente e emergono gap all’interno di una stessa Regione, tra le varie strutture. Rimane poi una preoccupante frammentazione, soprattutto sul fronte di quelle performance per le quali esiste una documentata relazione tra volumi di attività ed esiti di salute. Anche nelle aree come parti cesarei e fratture di femore, che mostrano appunto risultati incoraggianti, l’eccellenza è ancora lontana.

Un programma sempre più “chirurgico”. Si ripresenta infatti con un numero di indicatori ancora più ampio: dai 114 indicatori valutati nel 2012, l’edizione 2020 ne analizza 177 (72 sugli esiti e i processi assistenziali, 75 sui volumi di attività e 30 sui tassi di ospedalizzazione) in relazione a differenti ambiti clinici: cardio e cerebrovascolare, digerente, muscolo-scheletrico, pediatrico, ostetrico e perinatale, respiratorio, oncologico, urogenitale e infettivologico. I numeri descrivono eccellenze e passi falsi, per alcuni indicatori, dal 2012 al 2019.

Ospedalizzazione potenzialmente evitabile. Alcuni indicatori misurano indirettamente la qualità delle cure territoriali, in quanto permettono di rilevare un eccesso di ricoveri potenzialmente evitabili, attraverso una corretta e tempestiva presa in carico del paziente a livello territoriale. Tra le patologie croniche, considerate nell’ambito del PNE, il tasso di ospedalizzazione per le complicanze del diabete, a breve e lungo termine, ha mostrato negli ultimi anni una lieve riduzione, passando da 0,42% nel 2016 a 0,38% nel 2019. Il Piemonte, insieme alla Puglia e all’Abruzzo, sembra essere tra le aree maggiormente interessate da un’elevata variabilità.

Un’altra patologia tracciante, rispetto all’ospedalizzazione evitabile, è la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO): il tasso di ricovero si è ridotto nel tempo da 0,42% del 2016 a 0,38% nel 2019, quasi 27.000 i pazienti a cui è stata risparmiata un’ospedalizzazione, rispetto al 2012. C’è ancora una differenza inter e intra regionale. A livello infra-regionale, il comune di Taranto e le province di La Spezia e Brindisi sono le aree con il più elevato tasso di ospedalizzazione, a livello nazionale, seguite, dalle province di Lecce e Pistoia. Non è da escludere che l’alto livello di ospedalizzazione per BPCO sia associato a una più elevata prevalenza della patologia, in aree in cui l’inquinamento ambientale gioca un ruolo non trascurabile.

Oncologia. L’assistenza mostra debolezze anche sul fronte della tempestività nell’accesso alle cure, soprattutto nell’ambito delle attività tempo-dipendenti. I dati devono essere letti ed integrati con lo stato di attuazione delle Reti Oncologiche Regionali (R.O.R).

Cardiochirurgia. E’ rilevabile un trend in continua diminuzione per il bypass aorto-coronarico (BAC), che in ogni caso rimane preferibile alla PTCA nella maggior parte dei pazienti con forme estese di coronaropatia. Il calo è dovuto in parte all’aumento di interventi di by-pass non isolati, cioè in combinazione con altri interventi vascolari ed in altra parte all’incremento delle procedure non chirurgiche di angioplastica, per il trattamento della coronaropatia ischemica. Il numero di ricoveri per BAC isolato (non associato a interventi su valvole o endo-arteriectomie) è calato del 11,7%, passando dai 16.060 interventi del 2012 ai 14.185 nel 2019.

Bypass aorto-coronarico. Per gli interventi di bypass è ampiamente documentata, in letteratura, un’associazione tra volume di attività ed esito delle cure. Il Dm 70 del 2015 ha infatti fissato la soglia minima di 200 interventi l’anno per struttura. Solo 20 delle 108 esistenti hanno rispettato tale valore soglia, coprendo il 36,7% del volume complessivo dei ricoveri nel 2019. Ben 19 strutture hanno effettuato meno di 50 interventi l’anno, 18 meno di 100. Emerge una spiccata variabilità sul territorio nazionale, con regioni che presentano, all’interno del proprio contesto territoriale di riferimento, volumi di attività̀ per ente al di sotto dei 200 interventi annui. Ma è la mortalità a 30 giorni dal ricovero soprattutto significativa, con andamenti altalenanti: è diminuita passando dal 2,6% del 2012 al 1,7% del 2019. Nel 2019 sono pochissime le strutture che presentano una mortalità superiore allo standard del 4%.

IMA. Infarto acuto del miocardio. Continua a ridursi progressivamente il numero complessivo dei ricoveri, attestandosi sui 123mila nel 2019, rispetto ai 136mila del 2012. Tali dati dimostrerebbero che l’adozione di politiche sanitarie di contrasto dei comportamenti favorenti l’insorgenza delle malattie ischemiche (fumo di tabacco, sedentarietà, consumo di alcol, alimentazione sbilanciata), stia funzionando, considerando che l’invecchiamento progressivo della popolazione porterebbe naturalmente ad un andamento di segno opposto.

Un dato particolarmente positivo è quello relativo all’indicatore di mortalità a 30 giorni dall’evento. E’ in continua diminuzione: dal 10% del 2012 al 7,9 del 2019 (risulta del 9,3% la media europea secondo l’Ocse nel 2017). Il dato non valuta le performance della specifica struttura, ma l’intero percorso del paziente durante i primi 30 giorni, coinvolgendo quindi i diversi centri di responsabilità operativi in una rete integrata territorio-ospedale, che sia in grado di abbattere i tempi di diagnosi e trattamento.

Per quanto riguarda i pazienti con IMA trattati precocemente con angiopolastica coronarica percutanea trans-luminale (PTCA), entro due giorni dal ricovero, si è passati da una media di pazienti del 68,2% nel 2012, all’80,2% nel 2019, con una contestuale diminuzione (negli ultimi due anni) della variabilità tra le strutture a livello nazionale. Soprattutto c’è stata una riduzione dell’eterogeneità interregionale, con un progressivo miglioramento nelle regioni del Sud (Sicilia, Puglia e Campania) grazie ad una più efficiente gestione dell’emergenza nelle reti Hub&Spoke.

Frattura di femore. Dal 2012 al 2019, il trend dei ricoveri chirurgici è stato in continuo aumento, con una crescita di quasi 10mila interventi (da 84.698 nel 2012 a 94.643 nel 2019). Il tetto minimo fissato dal Dm 70 è di 75 interventi annui per struttura complessa. Nel 2019, dei 690 enti analizzati, il 61,7% (426 strutture) ha raggiunto la soglia indicata, ma 171 (il 24,8%) effettuano meno di 10 interventi. I dati che riguardano i pazienti over 65, operati entro le 48 ore (indicatore essenziale di qualità del processo assistenziale) indicano che il 66,8% delle strutture ha raggiunto gli standard previsti (nel 2012 solo in 4 strutture su 10 venivano operati tempestivamente). Quindi il 25% in più dei pazienti è entrato in camera operatoria, entro 2 giorni.

Notizia incoraggiante: è diminuito il gap tra Regioni, questo grazie ad un recupero progressivo soprattutto nelle regioni del Sud. Nel 2012 lo scarto era del 35,4% (dal 21.5% al 56,9%) ora si è ridotto al 24% (dal 55,3 al 79,8%). Rimane invece un’alta variabilità intra regionale. Alcune strutture registrano mediamente valori superiori al 60% (soglia minima identificata dal Dm 70); altre crollano invece al 30% (ad esempio in Piemonte, Lombardia, Lazio, Puglia e Sicilia). In generale, si assiste ad una migliore equità di accesso ad un trattamento di provata efficacia e di riduzione delle disabilità e della mortalità. Ciò non toglie che le performance di alcune Regioni siano deficitarie: in Molise e in Calabria la mediana è rispettivamente del 33,7% e del 35,5%. Percentuali basse, se paragonate a quelle di Trento (84,8%).

Artroprotesi. Si è ridotto il livello di frammentarietà registrato in passato nel nostro Paese per gli interventi di artroprotesi (anca, ginocchio e spalla). Rappresenta un guadagno in termini di sicurezza dei pazienti, in ragione delle evidenze di associazione tra volume di attività ed esiti di salute (mortalità, complicanze, durata della degenza, infezioni, rischio di riammissione ospedaliera entro 30 giorni).

Ginocchio Sono aumentati gli interventi: dai circa 65mila nel 2012 a circa 87mila nel 2019. Delle 729 strutture analizzate nel 2019, solo 252 (il 34,6%) hanno raggiunto o superato i 100 interventi annui, coprendo il 79% delle artroprotesi totali. In una struttura della Lombardia sono stati effettuati più di 2mila interventi. Emerge quindi una discreta “variabilità” tra le strutture.

Protesi d’anca  Aumentate nel tempo: da 97mila del 2012 a 116mila del 2019. Delle 757 strutture ospedaliere dove vengono effettuate, solo in 415 (il 54,8%) è stato raggiunto un volume di almeno 100 interventi annui. Forte il gap nelle strutture delle regioni del Centro-Sud che hanno fatto registrare in genere valori al di sotto dei 100 interventi annui. Hanno effettuato più di 1.900 interventi tre ospedali (due in Lombardia e uno in Emilia Romagna).

Spalla. Considerevole l’aumento di interventi: da 5.319 del 2012 a ben 11.219 nel 2019, con una sostanziale omogeneità di offerta tra Regioni. In generale, sia per il ginocchio che per l’anca, la proporzione dei ricoveri, a distanza dal primo intervento, rimane bassa.

Colecistectomia. La laparoscopica rimane il “Gold standard” nel trattamento della calcolosi della colecisti, nei casi non complicati, rispetto rispetto all’intervento in laparotomia. L’attività è rimasta stabile nel tempo e senza sostanziali variazioni. Nel 2019 sono state effettuati 98.779 interventi di Colecistectomia laparoscopica. 816 ospedali hanno superato la soglia minima di 100 interventi anno (l’81% della casistica complessiva). Ma ben 205 strutture sono rimaste ben al di sotto dei volumi ottimali.

Per quanto riguarda le tempistiche, i ricoveri con degenza post-operatoria inferiori a tre giorni, indicativi di performace ottimali, sono cresciuti 63,9% del 2012 al 84,6% del 2019. Le strutture che rispettano lo standard fissato al 70% (come quota minima di colecistectomia con degenza post operatoria inferiore a tre giorni) sono aumentate dal 77,7% del 2018 al 79,7% nel 2019.  L’eterogeneità infraregionale rimane però alta. Ad esempio in Campania si passa dal 13,2 al 96.6%, in Puglia dal 8,1 a 97,8% e in Calabria dal 1,2% al 93%.

Ostetricia. I punti nascita pongono criticità per i volumi di attività di 142 strutture. Anche i cesarei presentano ancora zone d’ombra. In Italia, il numero di parti si è progressivamente ridotto nel corso del tempo, passando da 441.078 del 2018 a 417.144 nel 2019 (-5,4%). Il 32,2% delle strutture (sia pubbliche che private accreditate) ha eseguito più di mille parti annui, coprendo il 62,4% del volume totale su base nazionale. Rimangono al di sotto del valore soglia dei 500 parti annui fissato dal Dm 790, 142 strutture (il 6,8%).

Parti cesarei. Rappresentano una spina nel fianco dell’appropriatezza delle performance sanitarie. Negli anni si è osservata una importante frenata dei parti cesarei primari e la frequenza è diminuita progressivamente passando ad un valore mediano del 21,5% nel 2019 (eravamo al 37% nel 2004). Soprattutto negli ultimi tre anni si è registrato un forte rallentamento, ma ancora insufficiente rispetto allo standard internazionale fissato dall’Oms pari al 10-15% del totale dei parti.

La proporzione di parti vaginali eseguiti in donne che hanno già partorito con taglio cesareo, indicatore della qualità dell’assistenza offerta alle donne, si mantiene ancora bassa e con un incremento contenuto nel tempo: dal 5,5% del 2012 si è passati al 10% nel 2019. Anche in questo caso sono marcate le differenze intra e tra le regioni: in particolare alcune strutture in Lombardia, Friuli, Veneto, provincia di Bolzano, Campania e Sicilia riescono a garantire il parto vaginale ad oltre il 40% delle donne con parto cesareo pregresso. Di contro altre non raggiungono il 20%.

BIBLIOWEB:

Programma Nazionale valutazione Esiti http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?id=2905&area=programmazioneSanitariaLea&menu=vuoto
Sito PNE Agenas https://pne.agenas.it/
PNE 2020 https://pne.agenas.it/main/doc/Report_PNE_2020.pdf (in PDF allegato)
“Performances” ospedaliere https://newmicro.altervista.org/?p=7949
La ripresa della Chirurgia https://newmicro.altervista.org/?p=7580
Dieci anni di SDO http://newmicro.altervista.org/?p=7225
Piano nazionale esiti https://newmicro.altervista.org/?p=3714
Treemap ovvero la nuova analisi di qualità degli ospedali https://newmicro.altervista.org/?p=2308

 AGENAS – Programma Nazionale Esiti _ Edizione 2020  (PDF)

Un Click per Leggere