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Le Linee Guida del National Collaborating Centre for Cancer

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Le Linee Guida del National Collaborating Centre for Cancer

Commissionate dal National Institute for Health and Care Excellence – NICE

Per chi si occupa di Sanità NICE è un punto di riferimento, “un bollino blu”, per questo affrontiamo quasi di sfuggita (ma consigliandone vivamente la lettura) questa nuova pubblicazione sul Cancro (la parola da sola apre scenari infiniti e temuti) Veniamo al “riassunto”.

GENERALITA’ Questa Linea Guida intende focalizzarsi su quei settori della pratica clinica:

(I) che sono notoriamente controversi o incerti;
(II) dove ci sia una documentata variabilità di comportamenti;
(III) dove ci sia mancanza di evidenze di buona qualità;
(IV) dove le linee guida di NICE possono avere maggiore impatto.

Si rivolge a tutti gli operatori delle cure primarie che possono entrare in contatto con pazienti sospetti di patologia neoplastica, e agli stessi pazienti e loro assistenti.
Ci si aspetta anche che possa essere utile a tutti coloro che a vario titolo sono coinvolti nel garantire la governance clinica nell’assistenza primaria e secondaria per poter assicurare i trattamenti più appropriati per questo genere di pazienti.

Cosa ci si aspetta che le cure primarie abbiano già fatto PRIMA che le raccomandazioni di questa linea guida siano messe in atto?

Che il clinico abbia raccolto una anamnesi accurata e abbia condotto un approfondito esame fisico e, nei pazienti con sintomatologia aspecifica, i pochi accertamenti ematochimici essenziali a completare un primo inquadramento.
Non si tratta di un Compendio di Medicina interna.

Azioni alla portata delle Cure primarie

Alcune indagini si possono eseguire al livello delle Cure primarie, Ad esempio esami ematochimici come PSA, CA125, radiografie, ecografie sono alla portata del medico di famiglia.
Altre sono accessibili di solito solo attraverso le Cure secondarie: colonscopia, biopsie, imaging più complesse.
L’opinione dello specialista è ovviamente importante nella definizione diagnostica.
Esiste inoltre variabilità locale sugli accessi diretti alla diagnostica da parte delle Cure primarie (endoscopia gastrointestinale superiore, TAC cerebrale).

Cosa sono queste raccomandazioni / Cosa non sono.

Queste raccomandazioni sono … raccomandazioni! Non sono requisiti.
Non possono sostituirsi al giudizio clinico.
E’ ampiamente riconosciuto che i medici di medicina generale sono in grado di riconoscere i pazienti malati e identificare cosa non va.
Diversi studi in letteratura attestano che l’intuito clinico ha valore diagnostico.
Questa linea guida si propone di assistere i medici di famiglia nel selezionare i pazienti e di aiutare i pazienti ad accelerare le loro diagnosi nel caso fossero colpiti da cancro.
Vuole anche aiutare l’assistenza secondaria a capire meglio i servizi da erogare.
Ma, evidentemente, le eccezioni sono possibili e i clinici devono fidarsi della propria esperienza clinica nel caso in cui le presenti raccomandazioni non si adattino alle particolarità dei propri pazienti.

LE NEOPLASIE EMATOLOGICHE

Il capitolo delle neoplasie ematologiche (16) tratta in una trentina di pagine le leucemie, il mieloma e i linfomi Hodgkin e non-Hodgkin con le stesse caratteristiche applicate alla patologia neoplastica degli altri distretti.
Per ogni paragrafo vengono posti i quesiti clinici e, di seguito, illustrate le evidenze a supporto delle raccomandazioni.
Quindi il valore predittivo positivo (PPV) di ogni specifico sintomo e l’analisi economico-sanitaria di ogni intervento proposto alla luce dei benefici che ci si aspetta di conseguire.
Infine vengono formulate le raccomandazioni, la cui forza è sinteticamente indicata con l’utilizzo di due termini: 1) “Proponete” [offer], ad indicare che l’intervento proposto ha fondamento per causare più benefici che danni sulla base di evidenze di buona qualità e 2) “Considerate” [consider], ad indicare che l’intervento proposto causerà verosimilmente più bene che male ma i cui benefici sono meno certi e le evidenze a supporto meno sicure o addirittura assenti.

Ad Esempio: Leucemia. I dati di prevalenza parlano di 8000 casi anno nel Regno Unito, Tradotto in termini pratici, vuol dire che ogni medico di famiglia si trova nella condizione di dover diagnosticare un caso ogni 3-5 anni.
Studi di costo-efficacia non ne sono state rilevati pertanto non vengono presi in considerazione particolari modelli economici in questo caso.
I quesiti clinici sono :
” Quale è il rischio di leucemia in adulti o bambini che si presentino con sintom(o)i ad una Cura primaria?
” Che approfondimenti per sospetta leucemia sono fattibili mantenendo la responsabilità gestionale alle Cure primarie?

Infine le raccomandazioni.
Adulti
“Considerate” un emocromo urgente (entro 48 ore) per valutare la presenza di leucemia in un adulto che presenti uno o più dei seguenti sintomi:
 pallore
 stanchezza persistente
 febbre non spiegata
 infezioni persistenti e/o ricorrenti non spiegate
 linfadenopatia estesa
 ecchimosi non spiegate
 sanguinamenti non spiegati
 petecchie non spiegate
 epatosplenomegalia. [nuova 2015]

Bambini
“Proponete” un emocromo urgente (entro 48 ore) per valutare la presenza di leucemia in un bambino che presenti uno o più dei seguenti sintomi:
 pallore
 stanchezza persistente
 febbre non spiegata
 infezioni persistenti non spiegate
 linfadenopatia generalizzata
 ecchimosi non spiegate
 dolore osseo persistente o non spiegato
 sanguinamenti non spiegati [nuova 2015]

Infine le considerazioni conclusive sul rapporto tra benefici e rischi clinici.
In linea generale, per evitare il rischio di un sovraccarico di falsi positivi da dover comunque studiare a scapito dei tempi assistenziali da dedicare ai veri positivi, gli autori della linea guida raccomandano di limitarsi ai sintomi che posseggono un PPV del 3% o superiore.
Oltre questa soglia si è praticamente certi che i benefici saranno superiori ai costi.
In questo caso, però, nessun segno o sintomo mostra di avere un PPV di almeno il 3%.
Tuttavia, pur in assenza di evidenze accertate, gli autori si sentono di affermare che i risultati di un emocromo sono in grado di identificare la presenza di una leucemia nella grande maggioranza dei casi.
Per questo, in presenza di una lista di sintomi come quella sopra elencata, è giustificato richiedere l’esecuzione di un emocromo.
Si è ritenuto utile differenziare la popolazione adulta da quella pediatrica sulla base del rilievo di un diverso peso di alcuni segni/sintomi: la presenza di petecchie o epatosplenomegalia inspiegate nel bambino viene considerata una emergenza medica e impone l’invio immediato del paziente in un centro di secondo livello, mentre una simile evenienza non si pone nell’adulto.
Questo spiega le leggere differenze nell’elenco dei sintomi indicati sopra.
Per quanto riguarda invece il rapporto complessivo tra benefici sanitari e consumo di risorse il pannello degli estensori non ravvisa alcun rischio particolare e non fa raccomandazioni restrittive in proposito.
Il costo di qualche emocromo non necessario viene considerato marginale rispetto al notevole beneficio del riscontro tempestivo di un caso di leucemia da avviare nel più breve tempo possibile al trattamento appropriato.

BIBLIOWEB:

http://www.evidence.nhs.uk/

http://pathways.nice.org.uk/

http://www.guidelinesinpractice.co.uk/jul_03_key_orgs_jul03

https://www.nice.org.uk/guidance/cg175/chapter/the-guideline-development-group-national-collaborating-centre-and-nice-project-team



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Marco Caputo

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