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LG AACC Diabete di tipo 2, confronto tra farmaci in associazione alla metformina

Lenuove linee guida dell’American Association of Clinical Chemistry (AACC) e dell’American Diabetes Association (ADA) affrontano i valori di laboratorio nella diagnosi e nella gestione del diabete. Il documento, intitolato “Linee guida e raccomandazioni per le analisi di laboratorio nella diagnosi e nella gestione del diabete mellito”, si rivolge principalmente sia ai professionisti di laboratorio sia ai medici coinvolti nella cura del diabete.

La guida è incentrata “sugli aspetti pratici dell’assistenza al fine di assistere nelle decisioni riguardanti l’uso o l’interpretazione dei test di laboratorio durante lo screening, la diagnosi o il monitoraggio dei pazienti con diabete“, secondo David B. Sacks, MBChB, capo della chimica clinica servizio presso il National Institutes of Health (NIH), Bethesda, Maryland e coautori, a commento dell’articolo pubblicato online su  Clinical Chemistry e Diabetes Care,  comprese le linee guida e  il sommario esecutivo.

Nel commento su Medscape Medical News M. Sue Kirkman, la coautrice ha dichiarato: “Uno degli obiettivi delle linee guida è aumentare la comprensione da parte dei medici dei punti di forza e dei limiti dei test eseguiti in laboratorio e anche presso il punto di cura, o nella vita quotidiana, da parte di persone con diabete“. Le raccomandazioni basate sull’evidenza, un aggiornamento delle versioni precedenti pubblicate nel 2011 e nel 2002, sono intese come supplemento agli standard di cura del diabete ADA e non affrontano aspetti della gestione clinica, ha sottolineato.

Un’aggiunta significativa è costituita da informazioni dettagliate sull’uso del monitoraggio continuo del glucosio in tempo reale (CGM), con una raccomandazione “forte” basata su un livello “alto” di prove per l’uso in adolescenti e adulti con diabete di tipo 1 che soddisfano determinati criteri e consigli di grado inferiore per utilizzare CGM scansionato in tempo reale o intermittente in altre popolazioni, inclusi bambini con diabete, donne in gravidanza con diabete di tipo 1 e adulti con diabete di tipo 2 che assumono insulina.

Il documento ricorda inoltre ai medici di considerare i limiti dei test. Facciamo molti test per lo screening, la diagnosi e il monitoraggio del diabete e delle sue complicanze, ma molti medici pensano che qualsiasi risultato ottenuto (o che un paziente ottiene dai test domiciliari) sia perfetto. Spesso non riflettiamo sull’accuratezza o la precisione di alcuni test, cose che potrebbero interferire con il risultato, come la variazione intra-individuale del test o come un test può essere paragonato a un test con maggiore accuratezza.

Un esempio è la raccomandazione di raccogliere campioni di sangue per l’analisi del glucosio in provette contenenti un inibitore della glicolisi, rapidamente efficace come un tampone citrato granulare. Se non disponibile, la provetta del campione deve essere collocata immediatamente in una sospensione di acqua ghiacciata e centrifugata entro 15-30 minuti per rimuovere le cellule. Senza queste misure, i globuli rossi nel sangue che si trova nella provetta continuano a scomporre il glucosio, quindi la concentrazione di glucosio inizierà a diminuire molto presto… Il modo in cui viene maneggiato il campione fa un’enorme differenza nel risultato.

Oltre agli esami di laboratorio, anche per la terapia del diabete ci sono novità. Lo studio GRADE, i cui risultati sono stati pubblicati sul New England Journal of Medicine, è andato a colmare un importante gap di conoscenza testando l’efficacia di quattro diversi farmaci ipoglicemizzanti, da associare alla metformina in persone a basso rischio cardiovascolare. Lo studio, sponsorizzato dal National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) statunitense, ha messo a confronto l’insulina glargine U-100 (un analogo dell’insulina umana), la glimeripide (una sulfonilurea), la liraglutide (un agonista del recettore GLP-1) e il sitaglipin (un inibitore della dipeptidil peptidasi-4).

Nel pannello di alternative manca un farmaco della classe degli inibitori SGLT2 in quanto non erano ancora stati approvati dal FDA al momento dell’avvio del trial. Lo studio ha arruolato 5.047 partecipanti con diabete di tipo 2 da meno di 10 anni che erano in trattamento con metformina e avevano livelli di emoglobina glicata compresi tra 7,8 e 8,5%. I partecipanti sono stati randomizzati per ricevere metformina più uno dei quattro farmaci a confronto. L’esito primario era il livello di emoglobina glicata, pari o superiore al 7,0%.

L’incidenza cumulativa dell’esito primario era significativamente diversa tra i gruppi. Nei 5 anni in media di follow-up, l’esito primario ha interessato il 71% della coorte, con frequenza più alta nel gruppo sitaglipin (77%), intermedia nel gruppo glimepiride (72%) e più bassa nei gruppi liraglutide (68%) e insulina glargine (67%). Il confronto diretto a due a due ha mostrato che il rischio di evento primario era significativamente più basso con l’insulina glargine che con il sitaglipin (HR 0,71) o la glimepiride (HR 0,89). La differenza tra i gruppi insulina glargine e liraglutide non era significativa.

Non sono state osservate differenze nell’analisi per sottogruppi per età, sesso o gruppo etnico. I partecipanti con livelli di emoglobina glicata più alti (baseline) sembravano ottenere benefici maggiori con insulina glargine, liraglutide e glimepiride che con sitaglipin. Dal punto di vista degli eventi avversi l’ipoglicemia era rara, ma significativamente più frequente con glimepiride che con insulina glargine, liraglutide o sitaglipin. I partecipanti del gruppo liraglutide hanno riportato una maggiore frequenza di disturbi gastrointestinali e hanno perso più peso rispetto a quelli degli altri gruppi.

Il fatto che tutti e quattro gli agenti ipoglicemizzanti assegnati con la randomizzazione appaiano equivalenti nei loro effetti, incluso il rischio di ipoglicemia, è di grande importanza clinica. I dati confermano che generici più vecchi o biosimilari a basso costo hanno ancora un ruolo nel trattamento dei soggetti con diabete di tipo 2 in fase iniziale che hanno un basso rischio cardiovascolare.

Tra i messaggi chiave, in pazienti con diabete di tipo 2 da meno di 10 anni, livelli di Hb1Ac compresi tra 6,8 e 8,5% e basso rischio cardiovascolare, sia l’insulina glargine, sia la glimepiride, sia la liraglutide sia il sitaglipin, aggiunti alla metformina, riducono i livelli di Hb1Ac. Anche l’insulina glargine e la liraglutide sono significativamente più efficaci nel raggiungere e mantenere i livelli target, anche se la differenza è modesta.

La SIF, Società Italiana di Farmacologia, segnala un caso clinico di Neuropatia periferica diabetica associata a somministrazione di corticosteroidi. Un uomo di 62 anni con nefropatia IgA era in trattamento con prednisolone 30 mg/die per os. In seguito la dose venne ridotta a 25 mg/die in quanto la proteinuria delle 24 ore si era ridotta. Nello stesso periodo il paziente aveva manifestato aumento della sete e della frequenza urinaria e perdita di peso.

Due mesi dopo, i risultati degli esami di laboratorio evidenziarono livelli di glicemia a digiuno pari a 17 mmol/L e di HbA1c pari al 8%. Circa tre mesi dopo l’inizio della terapia con prednisolone, si manifestò una sintomatologia caratterizzata da senso di debolezza, parestesie alla regione crurale e al dorso del piede, dolore e crampi muscolari alle cosce. Furono effettuati gli esami di laboratorio con i seguenti risultati: glicemia post-prandiale 27,98 mmol/L; HbA1c 12,2%; corpi chetonici 1,4 mmol/L; lattato 2,27 mmol/L; calcio 1,08 mmol/L; pH 7,434; albumina 32,6 g/L; creatinina 101,4 μmol/L; PCR e VES nella norma. Attenzione ai corticosteoidi, quindi!

BIBLIOWEB:

DB Sacks, M Arnold, GL Bakris, DE Bruns, AR Horvath, Å Lernmark, BE Metzger, DM Nathan and MS Kirkman – Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus https://www.aacc.org/-/media/Files/Science-and-Practice/Practice-Guidelines/Laboratory-Analysis/Laboratory-Analysis-Consensus-Report_Draft-for-Public-Comment.pdf?la=en&hash=98E9CAE2C7BFC89A7061462165B01FD35A060C35
DB Sacks and others – Executive Summary: Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus – Clinical Chemistry, Volume 69, Issue 8, August 2023, Pages 777–784, https://doi.org/10.1093/clinchem/hvad079 2023
https://academic.oup.com/clinchem/article/69/8/808/7226244
ADA – Sito dell’American Diabetes Association – https://diabetes.org/
The GRADE Study Research Group. Glycemia Reduction in Type 2 Diabetes — Glycemic Outcomes. N Engl J Med. 2022;387(12):1063-1074. doi:10.1056/NEJMoa2200433 https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2200433
Yuan JL, et al. Case report: Corticosteroids-induced acute diabetic peripheral neuropathy. Front – Endocrinol 2022; 13: 914325 https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fendo.2022.914325/full
Cuore di Donna http://newmicro.altervista.org/?p=10245
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