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un esame con molte informazioni, non sempre indispensabili

L’emocromo è uno dei test “storici” più comuni e più frequentemente prescritti in medicina. E’ composto da 20 parametri differenti, come formalizzato dal CDC (Centers for Disease Control and Prevention – Laboratory Procedure Manual) in uno standard che sottolinea come il semplice conteggio delle cellule rappresenti una ricca messe di informazioni.

Recentemente è stata ipotizzata una semplificazione dell’emocromo, con parametri disponibili per una “lettura” progressivamente più complessa, modulata sulla base del contesto clinico. La proposta deriva dalla scarsa utilità di alcuni valori, perché ridondanti o irrilevanti, nella maggior parte dei casi in cui un emocromo viene richiesto.

L’esecuzione di un esame “ridotto” potrebbe evitare problemi di incertezza interpretativa a medici non specialisti ed inutili preoccupazioni a pazienti che si allarmano, alla semplice vista di parametri fuori range ma privi di un sostanziale significato, riservando un emocromo completo a contesti più specialistici. Non avere sempre tutti i parametri disponibili fa correre però il rischio di perdere informazioni utili, pur in presenza di parametri spesso trascurati.

Annals of Internal Medicine è una rivista “open access” sottoposta a peer review e co-pubblicata dal “American College of Physicians” (ACP) e dal “American Heart Association” (AHA). La mission è promuovere l’eccellenza in medicina, favorendo la conoscenza di modelli standard nella ricerca medica e contribuendo a migliorare la salute delle persone in tutto il mondo.

AIMCC pubblica “case report”, serie di casi con immagini o video su aree tematiche che abbracciano tutto lo spettro della medicina, promuovendo l’eccellenza nel pensiero critico nella prevenzione, diagnosi e gestione clinica, tramite report di casi clinici reali. Nella proposta pubblicata sugli Annals of Internal Medicine si ipotizzano tre tipologie di esame, a complessità crescente, con parametri fruibili a seconda del contesto clinico.

Viene ipotizzata una nuova era, quella dell’Emocromo a parametri variabili.

Em-WBC (Emocromo-globuli bianchi) – riporta i valori di emoglobina (HGB), la dimensione dei globuli rossi (MCV), l’ampiezza di distribuzione dei globuli rossi (RDW), la conta piastrinica e la conta dei globuli bianchi (WBC). Em-WBC secondo gli autori sarebbe adeguato a controlli sanitari periodici e per la maggior parte delle presentazioni aspecifiche, in contesti non acuti. Molti pazienti con una malattia cronica, comprese le malattie ematologiche, potrebbero richiedere solo un Em-WBC, fino a quando non si verifichi un cambiamento significativo in uno o più dei valori.

Em-Diff (Emocromo-Diff) – include i valori del Em-WBC col solo conteggio assoluto di ciascun tipo di globulo bianco. Sarebbe da preferire nei pazienti in fase acuta o ricoverati di recente in ospedale o quando è necessario il monitoraggio della sola conta dei neutrofili o di altri leucociti specifici.

Em-Plus (Emocromo-Plus) – include i valori del Em-Diff più il conteggio dei reticolociti ed un esame dello striscio di sangue periferico. Em-Plus dovrebbe essere indicato quando c’è un’anomalia nel Em-WBC o nel Em-Diff. E’ indicato anche in casi di nuova diagnosi di malattie ematologiche, per monitorare la risposta ad una eventuale terapia, per identificare cellule dismorfiche o rilevare leucociti immaturi, anomali o con inclusioni e i globuli rossi nucleati.

Nel lavoro viene richiamata l’attenzione su alcuni parametri dell’emocromo, spesso trascurati, anche se in grado di fornire informazioni aggiuntive utili, come:

RDW – Indica l’ampiezza di distribuzione dei globuli rossi. E’ una misura della anisocitosi, cioè della variazione nella dimensione dei globuli rossi. Il termine “ampiezza” è fuorviante: il valore non è derivato dalla larghezza del globulo rosso (RBC), ma piuttosto dall’ampiezza della curva di distribuzione del volume corpuscolare. Un RDW normale indica che i globuli rossi hanno tutti all’incirca le stesse dimensioni, mentre uno elevato depone per dimensioni molto diverse.

Valori elevati: si riscontrano spesso nelle carenze nutrizionali di ferro, vitamina B 12 e folati. Il RDW può rappresentare un indice precoce di carenza di ferro: spesso aumenta prima che il volume corpuscolare medio diminuisca. Allo stesso modo, in un’emorragia recente o in un’emolisi rapida, con calo acuto dell’emoglobina, si determina un aumento della produzione di reticolociti, più grandi degli eritrociti maturi, con conseguente variazione del RDW. I valori alti possono avere anche un significato prognostico in patologie non ematologiche. In soggetti con insufficienza cardiaca sintomatica, ad esempio, un RDW elevato sembra costituire un forte “predittore” di morbilità e mortalità (RR 1,17, P< 0,001), comparabile ad altre variabili, come la frazione di eiezione, la classe funzionale NYHA e la funzione renale.

Valori normali: indicano che i globuli rossi sono di dimensioni uniformi ma ciò non esclude la presenza di anemia. I globuli rossi possono essere uniformemente piccoli o grandi a seconda della durata della patologia. Ad esempio, una grave e prolungata carenza di ferro può associarsi ad un RDW normale, in presenza di globuli rossi tutti microcitici.

Valori bassi: non sono solitamente associati a disturbi ematologici.

MPV (Volume piastrinico medio) – Indica la dimensione media delle piastrine. Deve essere interpretata unitamente alla conta piastrinica: insieme definiscono la massa piastrinica totale. Può essere utile nella diagnosi differenziale delle trombocitopenie. E’ alto nella forme da distruzione periferica, come nella porpora trombocitopenica immunitaria, perché le nuove piastrine sono grandi. E’ basso nei pazienti con trombocitopenia da ipoplasia dei megacariociti, che non sono in grado di mantenere la massa piastrinica totale e le piastrine prodotte rimangono piccole. Ha un potenziale valore prognostico, in particolare nelle malattie vascolari, per un ipotizzato potenziale emostatico maggiore delle piastrine più grandi. Il MPV elevato, nella malattia coronarica, è stato associato a esiti peggiori: il rischio di morte o infarto del miocardio risulta del 17% più alto in soggetti con un MPV alto. Un MPV elevato è stato riscontrato in pazienti con diabete di tipo 2, in particolare in quelli con complicanze micro-vascolari.

NRBC (Conteggio dei globuli rossi nucleati). Il parametro indica i precursori immaturi (eritroblasti) dei globuli rossi. L’emolisi rapida o la improvvisa perdita di sangue possono causare il rilascio di NRBC nel sangue periferico, come risposta eritropoietica all’anemia acuta. La presenza di NRBC circolanti può riflettere aumenti estremi dell’attività eritropoietica o il fallimento dei meccanismi di filtrazione ematica (dovuti alla milza). L’aumentata conta di NRBC si osserva anche in situazioni di stress ematopoietico: infiammazione, emorragia ematologica maligna, emopoiesi extra-midollare, grave ipossia. È dimostrato che sono presenti in circa il 10-30% dei pazienti in condizioni cliniche “critiche”. Sebbene il meccanismo per la produzione di NRBC (in tutte le malattie critiche) non sia chiaro, la loro presenza è associata ad un aumento della mortalità ospedaliera. In genere l’aumentata conte di NRBC è associata a disturbi ematologici e dovrebbe richiedere la valutazione di uno striscio periferico, a conferma di eventuali anomalie di altre linee cellulari.

L’ampio spettro di informazioni fruibili dalla lettura dell’emocromo conferma il suo valore di test di laboratorio “inossidabile” nel tempo. Un emocromo “graduato”, a crescente complessità, ha però un limite: non consente di avere immediatamente tutte le informazioni che l’esame completo può dare, indipendentemente dal contesto di diagnosi e cura.

BIBLIOWEB:

• Sito ACP – Annals of Internal Medicine - https://www.acponline.org/clinical-information/journals-publications/annals-of-internal-medicine-clinical-cases
• Burack WR, et al The Complete Blood Count: Increasing Its Precision and Impact. Ann Intern Med. 2023 Jan 31. Video https://www.acpjournals.org/doi/abs/10.7326/m22-3071https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36716452/
• CDC – Laboratory Procedure Manual – Complete Blood Count with 5-Part Differential
• ·https://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/nhanes_11_12/cbc_g_met_he.pdf
• May JE, et al. Three neglected numbers in the CBC: The RDW, MPV, and NRBC count. Cleve Clin J Med. 2019 Mar;86(3):167-172. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30849034/ https://www.ccjm.org/content/ccjom/86/3/167.full.pdf
• Pinna A, Carlino P, Serra R, et al. Red Cell Distribution Width (RDW) and Complete Blood Cell Count-Derived Measures in Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy.- Int J Med Sci. 2021 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33859533/
• Emoglobinopatie https://newmicro.altervista.org/?p=10136
• PS obbligo approfondire https://newmicro.altervista.org/?p=9161
• Essential Diagnostics https://newmicro.altervista.org/?p=6205
• Essential Diagnostic List secondo l’OMS https://newmicro.altervista.org/?p=5121
• Risk Management MGUS Lab Story https://newmicro.altervista.org/?p=4799
• Eosinofili: ancora? https://newmicro.altervista.org/?p=4561
• High Platelet, High Risk https://newmicro.altervista.org/?p=2915
• Conta leucocitaria, ischemia e SAH https://newmicro.altervista.org/?p=2777
• Clostridium difficile: la rivincita degli eosinofili (e della IL-25) http://newmicro.altervista.org/?p=1328

May JE, et al. Three neglected numbers in the CBC: The RDW, MPV, and NRBC count. Cleve Clin J Med. 2019 (PDF)

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