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Linea Guida DM Tipo 1 e Diabete gestazionale (DMG) 

Labuona pratica professionale fa riferimento al SNLG. E’ quindi importante per la terapia del diabete mellito di tipo 1, la pubblicazione delle LG realizzate dalla Associazione dei Medici Diabetologi (AMD), dalla Società Italiana di Diabetologia (SID) e dalla Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica (SIEDP).

Alcuni consigli contenuti nelle LG riguardano l’utilizzo di schemi insulinici basal-bolus, rispetto a procedure con insuline premiscelate. Come insulina basale, si consiglia un analogo lento (rispetto alla insulina umana NPH) e, in terapia intensiva, come insulina prandiale, viene preferita la forma rapida.

Seguono altri consigli: l’utilizzo di un ago non più lungo di 4 mm associato alla raccomandazione di una terapia mediante microinfusore di insulina, rispetto alla forma multi-iniettiva, per i vantaggi riscontrati sui livelli di emoglobina glicata, sulla prevenzione delle ipoglicemie severe e sulla qualità di vita e di soddisfazione per il trattamento.

In soggetti con diabete mellito di tipo 1 scompensato e/o con ipoglicemie severe, viene raccomandato l’utilizzo di sistemi di monitoraggio in continuo (real-time), rispetto all’automonitoraggio glicemico capillare. Per il DMT1 in buon controllo, si suggerisce l’opzione di sistemi di monitoraggio intermittente del glucosio (FGM – Flash Glucose Monitoring), rispetto ai sistemi tradizionali. E’ prevedibile una riduzione del rischio, applicando queste LG.

Un regime alimentare sano o di tipo antiinfiammatorio, all’inizio della gravidanza, si associa ad una riduzione del rischio di sviluppare diabete gestazionale, in donne sovrappeso e obese: grassi totali, grassi saturi e acidi grassi trans, appaiono come “predittori” significativi di diabete gestazionale.

Secondo i risultati di uno studio finlandese, recentemente pubblicato sul “European Journal of Nutrition”, la dieta può fare la differenza, quando si parla di diabete mellito gestazionale (DMG), per le donne in sovrappeso o obese. Il diabete gestazionale oggi si riscontra nel 17% delle gravidanze, a livello mondiale (Lotta Pajunen, et Al. Università di Turku, Finlandia). Dal momento che le gestanti in sovrappeso e obese sono sempre più numerose, è importante comprendere quali siano i fattori che determinano lo sviluppo della patologia, per poterne ridurre il rischio.

Gli autori hanno esaminato la dieta seguita da 351 donne a rischio di DMG, raccogliendo informazioni sui consumi alimentari, attraverso diari nutrizionali e questionari, sin dalle prime fasi della gravidanza. Hanno poi calcolato la frequenza dell’assunzione di nutrienti, identificando diversi pattern. I dati sui singoli componenti ed il loro legame con il rischio di DMG sono a volte contradditori, ma un’analisi basata sui profili alimentari ha chiarito alcuni legami tra dieta e DMG.

Il potere infiammatorio degli alimenti riveste un ruolo decisivo: studi recenti suggeriscono che questa caratteristica possa influenzare diverse patologie e non solo il diabete gestazionale. Una dieta sana, ricca di vegetali, frutta, pane nero, si associa ad una riduzione del rischio (OR adj. di 0,27). Inoltre, un alto potenziale infiammatorio, valutato in base all’indice dietetico corretto per l’apporto energetico (E-DII), si associa ad un aumentato rischio del 27%, per ciascun punto di incremento di E-DII.

E’ stato osservato che il rischio è maggiore nelle donne che seguono una dieta più ricca di grassi totali, di acidi grassi saturi e acidi grassi trans. Contrariamente alle attese, non è stata notata alcuna associazione tra frequenza di assunzione del cibo, durata del digiuno notturno e insorgenza di DMG.

A livello internazionale si è convinti dell’importanza di identificare i rischi sulla base delle differenze dei singoli nutrienti. Servono ulteriori studi per chiarire l’impatto a lungo termine dei trattamenti per il diabete gestazionale, in considerazione dell’introduzione nella terapia di SGLT2 (trasportatori sodio-glucosio tipo 2) e GLP1 (glucagon-like peptide 1) e l’adozione del gliburide (sulfanilurea di seconda generazione, ad azione ipoglicemizzante, escreta per il 50% nelle urine e per il 50% nelle feci).

Gliburide. Secondo i risultati di uno studio pubblicato su JAMA Network Open, la somministrazione di gliburide per il trattamento del diabete gestazionale, non è meno sicura dell’uso di insulina sottocutanea, in termini di esiti perinatali. “Il diabete gestazionale è una delle complicanze più comuni in gravidanza e può causare conseguenze negative sulla salute di mamma e neonato”, affermano gli autori, guidati da Monique M. Hedderson, della Kaiser Permanent Northern California, di Oakland.

“Tra il 30% e il 50% dei casi richiede un trattamento farmacologico, storicamente condotto con insulina o gliburide”. L’uso di gliburide apporta diversi vantaggi: la facilità di utilizzo, una maggiore accettazione da parte delle pazienti ed un basso costo. Altri studi però suggeriscono che l’uso di gliburide possa contribuire ad alcuni problemi perinatali: l’ipoglicemia neonatale o una maggiore durata del ricovero in terapia intensiva.

Gli autori per dirimere la controversia sul confronto tra i due trattamenti, hanno portato a termine uno studio di coorte coinvolgendo 11.321 pazienti trattate con gliburide o insulina, come prima terapia per il DMG. Le differenze emerse non sono risultate statisticamente significative per il rischio di ipoglicemia neonatale (0,85 per 100 nati), ittero (0,02 per 100 nati), distocia della spalla (-1,05 per 100 nati) e bambini nati grandi per età gestazionale (-2,75 per 100).

In modelli multivariati, sono stati osservati rischi inferiori per distress respiratorio neonatale, dopo esposizione a gliburide, rispetto all’insulina. Ma gli stessi autori affermano che è fondamentale condurre ulteriori studi per valutare gli esiti di sicurezza a lungo termine sia per le donne in gravidanza sia per i bambini. La differenza nei rischi perinatali legata all’uso dei due farmaci è fortemente condizionata dalla gravità stessa della malattia.

Metformina. Rappresenta una “terapia emergente” nel DMG. La capacità del farmaco di attraversare la placenta ha fatto sorgere dubbi sulla sicurezza, a lungo termine, per il bambino. Nel periodo compreso tra il 2011 e il 2019, i tassi di DMG tra le donne USA alla prima gravidanza singola, sono aumentati. I bambini nati da madri trattate con metformina, per diabete gestazionale, non presentano condizioni distinguibili da quelli nati da madri sottoposte a terapia insulinica. Non emergono, inoltre, differenze nello sviluppo fisico e nelle valutazioni comportamentali in età pre-scolare.

L’incremento ha interessato l’intera popolazione, seppur con differenze tra i diversi gruppi etnici. Anche in Italia i dati mostrano tendenze simili, con disparità tra diversi sottogruppi campionari, che potrebbero accentuarsi a causa dei cambiamenti sociali in atto.

In un corposo lavoro recentemente pubblicato su JAMA, sono stati analizzati i dati del National Center for Health Statistics degli USA, relativi a oltre 12.610.000 donne, tra i 15 e i 44 anni, alla prima gravidanza singola, nel periodo 2011-2019. Lo studio, secondo Nilay S. Shah, della Northwestern University Feinberg School of Medicine di Chicago, sottolinea che “…le differenze nei tassi della patologia all’interno della popolazione, non sono ancora state chiarite in dettaglio”. Ne deriva la necessità di informazioni ulteriori e dettagliate per poter mettere in campo strategie di prevenzione e di screening mirate.

L’incremento del diabete gestazionale negli Stati Uniti è significativo: nell’ultimo decennio i tassi di incidenza sono passati dai 47,6 casi per mille nati vivi del 2011 ai 63,5 del 2019, con un cambiamento medio annuo del 3,7%. In particolare le donne di origine Asiatica e Indiana hanno fatto registrare le incidenze più elevate, con un incremento da 90,8 a 129,1 per 1.000 nati vivi, nel periodo di studio. Le differenze tra le diverse etnie potrebbero esser dovute a molteplici fattori: abitudini alimentari, condizioni socio-economiche, livello di istruzione, età della madre al momento della gestazione. Si associano, in sostanza, differenze ambientali e culturali a quelle genetiche.

L’incremento dei tassi di diabete procede di pari passo a quelli di sovrappeso e obesità, sedentarietà e cattive abitudini alimentari. Lo studio disegna uno scenario non esclusivo degli USA. Seppur con alcune differenze, la situazione in Italia non è molto diversa. Secondo i dati del Ministero della Salute “…circa il 6-7% di tutte le gravidanze (in Italia 40.000) è complicato da diabete”.

Gli esperti del Ministero paventano nell’immediato futuro un aumento dei casi di diabete gestazionale, sia per una maggiore incidenza nelle donne italiane in età fertile, sia per il numero di immigrate da Paesi ad elevata prevalenza di diabete tipo 2.

BIBLIOWEB:

Pajunen L, Korkalo L, et al. A healthy dietary pattern with a low inflammatory potential reduces the risk of gestational diabetes mellitus. European Journal of Nutrition 2021.  https://link.springer.com/article/10.1007/s00394-021-02749-z
Hedderson MM, Bado SE, et al. Association of Glyburide and Subcutaneous Insulin With Perinatal Complications Among Women With Gestational Diabetes. JAMA Network Open. 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35357451/
Landi SN, Radke S, et al. Association of Long-term Child Growth and Developmental Outcomes With Metformin vs Insulin Treatment for Gestational Diabetes. JAMA Pediatrics 2019. https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2716403
Kaiser Foundation – Gestational Diabetes Screening and Treatment Guideline, 2021 https://wa.kaiserpermanente.org/static/pdf/public/guidelines/diabetes-gestational.pdf
Shah NS, Wang MC, et al. Trends in Gestational Diabetes at First Live Birth by Race and Ethnicity in the US, 2011-2019. JAMA. 2021. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2783070
Ministero della Sanità – Salute della donna e Diabete gestazionale. Aggiornamento 9 novembre 2022 (opuscoli e poster, Pubblicazioni, Normativa) https://www.salute.gov.it/portale/donna/dettaglioContenutiDonna.jsp?id=4493&area=Salute+donna&menu=patologie
100 anni di metformina https://newmicro.altervista.org/?p=9655
Dieta e Diabete tipo 2 https://newmicro.altervista.org/?p=9284
Diabete, AIFA Nota 100 e geni https://newmicro.altervista.org/?p=9100
Dopo la metformina SGLT2 https://newmicro.altervista.org/?p=8938
Dopo la metformina GLP1 https://newmicro.altervista.org/?p=8901
Diabete: Trend in Crescita https://newmicro.altervista.org/?p=8243
Diabete di Cuore https://newmicro.altervista.org/?p=7736
Diabete di tipo 1: buone nuove  https://newmicro.altervista.org/?p=4633
Diabete e dieta di precisione https://newmicro.altervista.org/?p=4001
Istat fotografa il Diabete (di genere) https://newmicro.altervista.org/?p=3052
Diabete & Ramadan https://newmicro.altervista.org/?p=1531
Quello che non sappiamo scopriamolo insieme https://amicimedlab.altervista.org/?p=5667

 Linea guida pubblicata nel Sistema Nazionale Linee Guida Roma, 16 marzo 2022 (PDF)

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