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Le Linee Guida ADA e EASD sulla gestione dell’iperglicemia

Molto è cambiato nella dichiarazione di consenso dell’American Diabetes Association (ADA) e dell’European Association for the Study of Diabetes (EASD) sulla gestione dell’iperglicemia. La prescrizione farmacologica, con l’ingresso dei nuovi principi ipoglicemizzanti, introduce nuove evidenze e regole per i diabetici e per i prescrittori. Dopo le modifiche dello stile di vita, la metformina non è più il farmaco di riferimento per ogni paziente nella gestione dell’iperglicemia.

Lo riassume anche Neil Skolnik MD (un medico di famiglia professore di medicina generale) presso la Temple University School of Medicine, attraverso podcast educativi per l’ADA, la Infectious Disease Society of America – IDSA e Family Practice and Internal Medicine News. Egli ha anche lavorato con il CDC e “…raccomanda di valutare le caratteristiche personali di ciascun paziente nel decidere quale farmaco prescrivere”.

Si tratta di linee guida incredibilmente importanti, che forniscono dei chiari algoritmi per un approccio personalizzato alla gestione del diabete. Ad esempio per i pazienti ad alto rischio cardiorenale, bisogna fare riferimento al lato sinistro dell’algoritmo ed al lato destro per tutti gli altri pazienti. Non a caso l’articolo di Diabetes Care è stato ripreso e commentato in molte riviste e siti, tra cui quella italiana dell’Associazione Medici Diabetologi (AMD).

Malattia cardiovascolare. Innanzitutto, bisogna valutare se il paziente è ad alto rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) o ha già ASCVD. Come viene definito il ASCVD? Malattia coronarica (una storia di infarto del miocardio [MI] o malattia coronarica), malattia vascolare periferica, ictus o attacco ischemico transitori. Vediamo le prescrizioni consigliate.

Qual è il rischio elevato di ASCVD? Diabete in una persona di età superiore ai 55 anni con due o più fattori di rischio aggiuntivi. Se il paziente è ad alto rischio o ha già ASCVD, si raccomanda di prescrivere un agonista del peptide 1 simile al glucagone (GLP-1) con comprovato beneficio CVD o un inibitore del co-trasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2), con comprovato beneficio CVD.

Per i pazienti ad altissimo rischio di ASCVD, potrebbe essere ragionevole combinare entrambi gli agenti. La raccomandazione di utilizzarli è valida indipendentemente dal fatto che la persona sia al suo obiettivo A1c o meno. Il paziente non ha bisogno di essere in metformina per beneficiare di questi agenti. Il soggetto con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta o conservata deve assumere un inibitore SGLT2.

Malattia renale cronica. Successivamente, la malattia renale cronica (CKD). La CKD è definita da una velocità di filtrazione glomerulare stimata < 60 mL/min/1,73 m2 o da un rapporto albumina / creatinina nelle urine > 30. In tal caso, il paziente dovrebbe assumere preferenzialmente un inibitore SGLT2. Ai pazienti che per qualche motivo non sono in grado di assumere un SGLT2, dovrebbe essere prescritto un agonista del recettore del GLP-1. Se qualcuno non rientra in quella categoria ad alto rischio cardiorenale, andiamo sul lato destro dell’algoritmo. L’obiettivo, quindi, è il raggiungimento e il mantenimento degli obiettivi glicemici e di gestione del peso.

Gestione glicemica. Nella scelta della medicina per la gestione glicemica, la metformina è una modalità ragionevole. Potrebbe essere necessario aggiungere un altro agente per raggiungere l’obiettivo glicemico del paziente. Se siamo lontani dall’obiettivo, potrebbe essere scelto un farmaco con maggiore efficacia nell’abbassare il glucosio.

Efficacia per la riduzione:

Molto elevata: dulaglutide ad alte dosi, semaglutide, tirzepatide, insulina o agenti combinati iniettabili (combinazioni agonista del recettore del GLP-1/insulina)

Elevata efficacia ipoglicemizzante: un agonista del recettore GLP-1 non ancora menzionato, metformina, inibitori SGLT2, sulfaniluree, tiazolidinedioni

Ipoglicemizzante ad attività intermedia: inibitori della dipeptidil peptidasi 4 (DPP-4).

Controllo del peso. Per la gestione del peso, è importante modificare lo stile di vita (dieta ed esercizio fisico). Se la sola modifica dello stile di vita non è sufficiente, è opportuno considerare un farmaco che aiuta specificamente con la gestione del peso o la chirurgia metabolica. Si concentra sulla gestione del peso nei pazienti che hanno complicanze dovute all’obesità.

Quali sarebbero queste complicazioni? Apnea notturna, dolore all’anca o al ginocchio da artrite, mal di schiena, cioè complicazioni biomeccaniche dell’obesità o della steatosi epatica non alcolica. I farmaci per la perdita di peso sono elencati per grado di efficacia: altissima (semaglutide, tirzepatide), elevata (dulaglutide e liraglutide), Intermedia (agonista del recettore GLP-1- non elencato sopra e l’inibitore SGLT2, Neutra (inibitori DPP-4 e metformina).

Dove si inserisce l’insulina? Se il paziente presenta un A1c molto alto, se sta assumendo altri farmaci e il suo A1c non è ancora all’obiettivo, o se il soggetto si presenta “catabolico”, perdendo peso a causa del diabete, allora l’insulina ha un ruolo importante nella gestione.

La terapia del diabete è davvero cambiata!

BIBLIOWEB:

Davies MJ, Aroda VR,  Collins BS, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) - Diabetes Care 2022;45(11):2753–2786 (allegato PDF) https://diabetesjournals.org/care/article/45/11/2753/147671/Management-of-Hyperglycemia-in-Type-2-Diabetes
ADA – Sito dell’American Diabetes Association – https://diabetes.org/
Sito ADA https://diabetes.org/espanol/diagnostico
Sito AMD https://aemmedi.it/consensus-ada-easd-2022-gestione-delliperglicemia-nel-diabete-tipo-2/
IoT e Diabete https://newmicro.altervista.org/?p=10176
Diabete, patate e legumi https://newmicro.altervista.org/?p=10118
Diabete Evidence Based https://newmicro.altervista.org/?p=9769
100 anni di metformina https://newmicro.altervista.org/?p=9655
Dopo la metformina SGLT2 https://newmicro.altervista.org/?p=8938
Diabete HiTech https://newmicro.altervista.org/?p=6003

 Davies MJ, Aroda VR,  Collins BS, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) - Diabetes Care 2022 (PDF)

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