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Diagnostica di I e II livello – Buone pratiche SITE

LaEmoglobina è la molecola responsabile del trasporto di ossigeno e anidride carbonica nell’organismo. Assicura la “respirazione cellulare” e quindi il funzionamento degli organi: è costituita da quattro catene proteiche. Nel soggetto adulto l’assetto emoglobinico è fornito da HbA (α2β2) che costituisce il 95-98% dell’emoglobina totale dell’adulto. Contiene due catene di tipo alfa (codificate da 4 geni sul cromosoma 16) e due beta (codificate da 2 geni sul cromosoma 11).

HbA2 (α2δ2) costituisce il 2-3% dell’emoglobina totale ed è costituita da 2 catene di tipo alfa e due di tipo delta. Infine HbF(α2γ2), che rappresenta il 0,5-2% dell’Hb totale dell’adulto; è costituita da due catene alfa e due gamma. L’HbF è l’emoglobina prodotta dal feto durante la gravidanza. La sua produzione diminuisce progressivamente dopo la nascita, per raggiungere i livelli fisiologici intorno agli 1-2 anni.

I difetti ereditari rappresentano le malattie congenite più frequenti su scala mondiale: circa il 7% della popolazione è portatore di un difetto ereditario di emoglobina. La maggior diffusione si aveva nella fascia temperata del mondo, là dove era o è ancora presente la malaria: l’essere portatore di alcune forme di Emoglobinopatie, come la Talassemia o la Falcemia, dava una maggior resistenza nei confronti della infezione.

Il meccanismo di trasmissione è autosomico recessivo. Possiamo suddividere le Emoglobinopatie in patologie nelle quali il difetto molecolare causa un deficit quantitativo di sintesi delle catene emoglobiniche, rappresentate principalmente dalle Sindromi Talassemiche e forme nelle quali il difetto molecolare causa un danno strutturale qualitativo, rappresentate soprattutto dalle Sindromi Falcemiche.

I flussi migratori hanno poi diffuso le Emoglobinopatie in tutto il mondo. Ogni anno nascono circa 60.000 soggetti affetti da beta talassemia e 300.000 da Falcemia. In Italia le Emoglobinopatie sono endemiche, con una originaria collocazione nelle zone ex malariche quali delta del Po, meridione e Isole Maggiori (per le talassemie) e in particolare la Sicilia per la Falcemia. Sono circa 10.000 le persone affette. La prevalenza dei portatori sani di beta-talassemia varia tra il 2,4% del Lazio, il 5 – 8% della Puglia, il 7-8% della Sicilia ed il 12,9% della Sardegna, la regione a più alto rischio dato l’elevato numero di portatori sani (300.000 ca) versus una popolazione di 1,6 milioni.

I difetti qualitativi sono causa di un numero altissimo di varianti Emoglobiniche (oltre 1000), prevalentemente senza significato clinico, ma che possono produrre molecole Instabili o ad alterata affinità per l’Ossigeno. In altre condizioni è difettoso il meccanismo della normale evoluzione di emoglobine, da fetali ad adulte, chiamata “persistenza ereditaria di emoglobina fetale” (HPFH). Infine, anomalie strutturali e quantitative possono essere presenti in eterozigosi composte nel medesimo soggetto.

La Società Italiana Talassemie ed Emoglobinopatie (SITE) ha realizzato un documento di Buone Pratiche (BP), come utile strumento per trasferire le conoscenze elaborate dalla ricerca biomedica nell’agire clinico quotidiano. Si basano sugli standard internazionali di analisi, in maniera critica e contestualizzata: tali BP devono potersi esprimere, per ogni singolo caso, sulla base delle informazioni cliniche disponibili, relative alle preferenze espresse dai pazienti e ad altre circostanze accuratamente vagliate tramite l’expertise dei sanitari.

Spetta alla competenza e al discernimento dei professionisti, in attento ascolto delle istanze particolari dei pazienti, stabilire quali procedure o trattamenti siano più appropriati, per la gestione dei singoli casi clinici. L’intento di queste raccomandazioni è fornire una linea comune nazionale per l’identificazione dei portatori di emoglobinopatie e per la diagnosi prenatale.

Le raccomandazioni sono state redatte basandosi sulle indicazioni SITE, sulla letteratura esistente e si intendono come complementari alle linee guida disponibili (EMQN-Significant haemoglobinopathies: guidelines for screening and diagnosis – The ENERCA Recommendations for preconceptional or antenatal screening, prenatal diagnosis and genetic counselling of haemoglobinopathies – Joint SOGC-CCMG Opinion for Reproductive Genetic Carrier Screening: An Update for All Canadian Providers of Maternity and Reproductive Healthcare in the Era of Direct-to-Consumer Testing – UK NHS Sickle Cell and Thalassaemia screening programme, UK NHS Sickle Cell and thalassaemia handbook for laboratories).

L’approccio basato sull’evidenza (EBM) faciliterà il rapido aggiornamento delle raccomandazioni ogni volta fossero disponibili nuove prove. In ogni caso una nuova release sarà rilasciata ogni 3 anni. La presente BP è organizzata in due grandi sezioni: test di I livello (Emocromo, separazione delle Hb, HbF, varianti, stato marziale) e di II livello (analisi molecolare, DPN, villo– amnio- cordo- celo- centesi, analisi molecolare in DPN, CFF DNA, PGT, donazione gameti), integrati da due Appendici. Nella prima sono riportati gli esempi dei percorsi diagnostici dalla nascita all’età adulta; nella seconda viene riportata la Tabella dedicata alla diagnosi prenatale.

Significativa la divisione dei Percorsi Diagnostici Nascita-Adulto. Vien chiarito il Consenso Informato alle Indagini: in tutti i casi di analisi del DNA (pre e post-natale) deve essere ottenuto il consenso scritto del paziente o del tutore, come da normativa vigente (Autorizzazione generale al trattamento dei dati genetici n. 8/2016 GU Serie Generale n.303 del 29-12- 2016 – Suppl. Ordinario n. 61 e GDPR).

Importanti anche i chiarimenti sulla refertazione: deve essere effettuata unicamente quando sono disponibili i risultati di tutti gli esami di screening. Il report deve essere scritto in maniera chiara, con un breve commento sul risultato ed il suggerimento di una consulenza specialistica in soggetti portatori. Deve contenere il dato tecnico e, alla fine, un commento discorsivo, con eventuali raccomandazioni e riportando eventuali trasfusioni di sangue nei 4 mesi precedenti. La trasfusione recente potrebbe causare una falsa interpretazione del dato di laboratorio!

La refertazione delle indagini di genetica molecolare deve seguire le “Linee Guida in Genetica Molecolare Diagnostica del GdL Genetica molecolare SIGU”, indicando le mutazioni rilevate, secondo la nomenclatura HGVS e quella tradizionale, quando disponibile (HbVar Globin Gene Server – Ithagenes). Nella consulenza specialistica si raccomanda la stesura di una relazione comprensiva dei risultati salienti degli esami effettuati e delle conclusioni sullo stato di portatore, con le relative raccomandazioni per lo screening di coppia o per la diagnosi prenatale, ove indicato. La relazione dovrebbe utilizzare una terminologia facilmente comprensibile al paziente.

Per la diagnostica biochimica e per la molecolare devono essere seguite le buone pratiche di laboratorio, atte a ridurre l’errore umano, secondo quanto raccomandato da società di laboratorio e dalla Società Italiana di Genetica Umana (SIGU). Viene incoraggiata l’esecuzione di controlli esterni di qualità e di audit periodici, al fine di mantenere elevati standard diagnostici e per consentire la comparazione di risultati ottenuti con strumenti diversi. La partecipazione alla VEQ rimane in ogni caso necessaria per ottenere l’accreditamento della struttura.

BIBLIOWEB:

Diagnostica di I e II livello delle Emoglobinopatie – SITE Società Italiana Talassemie ed Emoglobinopatie (in PDF allegato)
Linee Guida per la Refertazione in Genetica Molecolare Diagnostica del GdL Genetica molecolare SIGU Indicatori SIGUCERT Laboratorio di Genetica Medica (vedi PDF)
Lobitz S, Telfer P, Cela E, et al. Newborn screening for sickle cell disease in Europe: recommendations from a Pan-European Consensus Conference. Br J Haematol. novembre 2018;183(4):648–60. https://www.researchgate.net/publication/328359443_Newborn_screening_for_from_a_Pan-European_Consensus_Conference https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30334577/
Daniel Y, Elion J, Allaf B, et al. Newborn Screening for Sickle Cell Disease in Europe – Int J Neonatal Screen. 2019 Mar; 5(1): 15. Published online 2019 Feb 12 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7510219/
Kountouris P,  Lederer CW, Fanis P, et al. An Interactive Database for Haemoglobin Variations and Epidemiology – PLoS One. 2014; 9(7): e103020 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4109966/
Test genetici – genomici: decreto e linee di indirizzo https://newmicro.altervista.org/?p=8537
Informare il paziente https://newmicro.altervista.org/?p=7871
Biopsia Liquida: raccomandazioni https://newmicro.altervista.org/?p=7840
L’altra faccia dell’esame diagnostico https://newmicro.altervista.org/?p=2801
Medicina di (im) precisione Informare il paziente Informare il paziente Informare il paziente
http://newmicro.altervista.org/?p=1645

 Diagnostica di I e II livello delle Emoglobinopatie - SITE Società Italiana Talassemie ed Emoglobinopatie (PDF)

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 Linee Guida per la Refertazione in Genetica Molecolare Diagnostica del GdL Genetica molecolare SIGU Indicatori SIGUCERT Laboratorio di Genetica Medica (PDF)

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