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Diagnosi istopatologica e molecolare delle lesioni melanocitarie

Leraccomandazioni di questa LG sono state formulate per rendere direttamente applicabili, alla popolazione italiana, le evidenze scientifiche sulla diagnosi morfologica e molecolare e sulla refertazione delle lesioni melanocitarie della cute. Si propone come punto di partenza verso una maggiore standardizzazione della diagnostica dermatologica delle lesioni melanocitarie e della formazione del patologo su tale ambito.

Il Panel di esperti segnala la necessità di un percorso specialistico che prepari l’anatomo-patologo sulla diagnosi morfo-molecolare ed evidenzia una disomogeneità territoriale sulla refertazione delle lesioni melanocitarie atipiche e del linfonodo sentinella, in pazienti affetti da melanoma.

Le LG SIAPEC-IAP hanno lo scopo di formulare raccomandazioni, in particolare per quanto riguarda le modalità di campionamento e la diagnosi istopatologica dei tumori melanocitari della cute (capitolo 3), la refertazione delle lesioni melanocitarie ambigue (cap 4), la refertazione del melanoma cutaneo (c 5), la refertazione del linfonodo sentinella (c 6) e le indagini molecolari con implicazioni cliniche (c 7).

Queste raccomandazioni promuovono la buona pratica clinica espressa dalla letteratura più recente. I quesiti affrontati in questa sono stati formulati dal Panel seguendo l’acronimo PICO (Popolazione, Intervento, Confronto e Outcome). SIAPEC-IAP e Università degli Studi di Firenze hanno finanziato la realizzazione del documento supportando le spese relative alla revisione sistematica, valutazione e sintesi della letteratura, effettuate dal “Evidence review team” dell’Istituto Mario Negri di Milano.

Tipologie di prelievo. La biopsia cutanea è una tecnica chirurgica che consiste nella rimozione di una lesione cutanea (o di una porzione di questa) a fini diagnostici e/o terapeutici. Esistono diverse tipologie:

I.     Biopsia escissionale - la lesione cutanea è escissa nella sua interezza per diagnosi ed eventuale trattamento;
II.   Biopsia incisionale - solo una parte della lesione è asportata per fini diagnostici;
III.  Biopsia tangenziale o “shave” – la lesione è rimossa mediante bisturi, forbice o lama ricurva (rasoio) con taglio orizzontale per diagnosi e/o trattamento;
IV.  Biopsia punch – si asporta un cilindro di cute di dimensioni variabile da 2 a 8 mm, per la diagnosi (ad esempio lesioni con dimensioni esigue, asportazione di una parte di lesioni neoplastiche, processi infiammatori. La punch biopsy è essenzialmente una biopsia incisionale, con l’unica differenza che il punch è circolare e non ellittico;
V.    Biopsia per curettage - (raschiamento) viene eseguita con una lama rotonda di una curette e consente di asportare frammenti superficiali di una lesione cutanea;
VI.  Agoaspirato - mediante l’inserimento di un ago sottile, direttamente nella lesione, con prelievo seguito da esame citologico. È una metodica utilizzata per la diagnosi di lesione sospette metastatiche cutanee, linfonodali o viscerali.

Classificazione morfo-molecolare. I tumori melanocitari devono essere classificati in base alla Tassonomia dei Tumori della Cute della Organizzazione Mondiale della Sanità (World Health Organization – WHO/IARC) (Elder 2018, Elder 2020). Sono descritti nove “pathways” o categorie che testimoniano l’introduzione di un approccio multidimensionale alla classificazione del melanoma, che integra il ruolo eziopatogenetico dell’esposizione alle radiazioni ultraviolette (c.d. danno solare cumulativo), la cellula di origine (melanocita associato all’epitelio e melanocita non associato all’epitelio) e le più caratteristiche alterazioni genetico-molecolari (Bastian 2014).

L’esposizione alle radiazioni ultraviolette è testimoniata dalla presenza di elastosi solare del derma circostante la lesione in esame, surrogato istomorfologico del danno solare cumulativo. I melanomi che insorgono su cute fotoesposta comprendono i pathways I, II e III. I melanomi che insorgono su cute non fotoesposta o che non mostrano associazione patogenetica con l’esposizione alle radiazioni ultraviolette, sono inclusi nei pathways IV, V, VI, VII, VIII e IX.

Pathway I: melanoma che insorge su cute con basso danno solare cumulativo (elastosi solare di grado lieve/moderato); rappresenta circa il 70% di tutti i melanomi cutanei e comprende il melanoma a diffusione superficiale ed il melanoma nodulare.

La forma a diffusione superficiale insorge più comunemente sul tronco degli uomini (dorso e spalle) e sulle gambe delle donne; la lesione evolve lentamente nel corso di mesi o anni, trasformandosi da macula pigmentata (quando in situ), a papula o placca. quando il melanoma diventa invasivo. Da un punto di vista istopatologico, queste due fasi corrispondono rispettivamente alla crescita radiale iniziale, ovvero con una proliferazione melanocitaria confinata all’ epidermide e/o al derma papillare superficiale ed alla successiva fase di crescita verticale.

Il melanoma nodulare si presenta come un nodulo o placca, a rapida crescita, più frequentemente localizzato al tronco, di colore blu-nerastro. Può essere amelanotico, spesso ulcerato. Clinicamente può simulare: emangioma, carcinoma basocellulare, granuloma piogenico. Per definizione è un melanoma tumorigenico, quindi in fase di crescita verticale ab initio, in assenza di precedente crescita radiale apprezzabile. Il “pagetoidismo” è inusuale e l’epidermide adiacente al tumore non è coinvolta.

Pathway II: melanoma che insorge su cute con elevato danno solare cumulativo (elastosi solare di grado severo); comprende la lentigo maligna (cosiddetta lentigo di Hutchinson). Insorge tipicamente nella regione testa-collo di soggetti anziani ed è una forma di melanoma in situ, con una fase prolungata di crescita radiale, che può evolvere col tempo a melanoma invasivo (patologia su lentigo maligna, c.d. lentigo maligna – melanoma). Istologicamente si osserva quasi sempre un coinvolgimento degli annessi (annessotropismo).

Pathway III: comprende il melanoma desmoplastico. Insorge tipicamente su cute cronicamente fotoesposta, specialmente nella regione testa-collo di soggetti anziani, presentandosi clinicamente come una placca non dolorosa o area simil-cicatriziale, spesso non pigmentata. Istologicamente è una variante di melanoma a cellule fusate, che appaiono isolate o aggregate in fascetti, separate da fibre collagene sclerotiche. Aggregati linfoidi sono tipicamente presenti in sede intra e peri-tumorale e si osservano frequentemente campi di neurotropismo.

Pathway IV: comprende il tumore di Spitz maligno (melanoma Spitz) che rappresenta la controparte maligna del nevo omonimo. Si presenta tendenzialmente in una fascia d’età più giovane e mostra decorso clinico più favorevole, rispetto al melanoma convenzionale.

Pathway V: comprende il melanoma che insorge in sede acrale (palmo delle mani, pianta dei piedi, regione subungueale). È l’istotipo più comune nella popolazione asiatica, ispanica ed africana e tende ad insorgere in pazienti più anziani, rispetto agli altri istotipi di melanomi. Una storia di trauma e di stress meccanico potrebbero esercitare un ruolo nella etiopatogenesi. Istologicamente, nella fase iniziale, si osserva un pattern lentigginoso, con una estesa fase radiale. La crescita verticale può essere composta da cellule fusate, oppure può avere aspetti di desmoplasia.

Pathway VI: comprende il melanoma delle mucose, che coinvolge più frequentemente la regione testa-collo (mucosa del cavo orale, congiuntiva, cavità nasali), seguita dalla mucosa della regione ano-rettale e vulvo-vaginale. In considerazione delle sedi di insorgenza la diagnosi, risulta spesso tardiva e, quindi, la malattia viene diagnosticata in fase avanzata.

Pathway VII: comprende il melanoma che insorge su nevo congenito. Nel soggetto in età prepubere, l’epicentro della lesione è dermico o sottocutaneo, mentre nel soggetto adulto il melanoma di solito insorge in corrispondenza della giunzione dermo-epidermica, come occorre nella maggior parte dei melanomi che insorgono su nevi acquisiti (WHO 2018).

Pathway VIII: descrive il melanoma che insorge su un preesistente nevo blu, che può essere istologicamente riconosciuto alla periferia del tumore.

Pathway IX: rappresenta il melanoma uveale che origina dai melanociti dell’iride, del corpo ciliare o della coroide. Istologicamente viene assegnato un grado 1 (G1) se è costituito da oltre il 90% di melanociti fusati, un grado 2 (G2), con una componente epitelioide maggiore del 10% e fusata minore del 90% e un grado 3 (G3) se le cellule epitelioidi rappresentano più del 90% della lesione.

BIBLIOWEB:

SIAPEC – IAP – AIOM Linea guida edizione 2022 pubblicata nel sistema Nazionale Linee Guida SNLG – 08 aprile 2022 (in PDF allegato)
Linee Guida per la pelle 2021 https://newmicro.altervista.org/?p=8906
Test genetici – genomici: decreto e linee di indirizzo https://newmicro.altervista.org/?p=8537
Melanoma: Metastasi enzima-dipendenti https://newmicro.altervista.org/?p=8501
Biopsia Liquida Raccomandazioni http://newmicro.altervista.org/?p=7840
Melanoma di Genere https://newmicro.altervista.org/?p=7179
Biopsia Liquida, raccomandazioni AIOM & C http://newmicro.altervista.org/?p=4852

 SIAPEC – IAP – AIOM Linea guida edizione 2022 pubblicata nel sistema Nazionale Linee Guida SNLG – 08 aprile 2022 (PDF)

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