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L’approccio comportamentale per la prescrizione appropriata di antimicrobici in ospedale

Antibiotic stewardship: è uno dei “mantra” che ci sentiamo ripetere ad ogni piè sospinto; è la soluzione ai problemi della prescrizione inappropriata di antimicrobici, che causa resistenza e risultati clinici “subottimali”, per rimanere nei termini “asettici”. Ma modificare la prescrizione degli antimicrobici è un processo comportamentale complesso, che di frequente non è preso in considerazione nei programmi di stewardship.  

Giova definire il termine “appropriatezza”, per citare il glossario AIFA, è “adeguatezza delle misure messe in pratica per trattare una malattia. È il risultato della convergenza di diversi aspetti: quelli relativi alla salute del malato e quelli concernenti un corretto impiego delle risorse”. Definizione indubbiamente impeccabile.

Partendo da queste premesse, proprio AIFA ha pubblicizzato un articolo olandese “particolare”  multicentrico, pubblicato su JAMA. I ricercatori dello studio in questione si sono posti l’obiettivo di valutare se un approccio fondato sulla teoria comportamentale, focalizzandosi sull’autonomia del prescrittore e sulla partecipazione, valutando l’efficacia nel migliorare l’appropriatezza della prescrizione di antimicrobici negli ospedali. Un approccio di tipo comportamentale quindi, che preserva l’autonomia del medico proscrittore.

Proprio per questo vale la pena parlare di DUMAS (no, non quello delle letture “sognanti” del Conte di Montecristo o dei Tre Moschettieri), pur se anche  questa lettura qualche “sogno” ce lo propone. Lo studio DUMAS (Dutch Unique Method for Antimicrobial Stewardship), prospettico e partecipativo (disegno stepped wedge), è stato condotto in un lustro, dal primo ottobre 2011 al 31 dicembre 2015. I risultati sono stati misurati in un periodo di riferimento di 16 mesi ed in un periodo di intervento di 12 mesi. Svoltosi in 7 dipartimenti clinici (2 medici, 3 chirurgici e 2 pediatrici) in un centro di cure terziarie e in un ospedale di insegnamento, durante il periodo di riferimento sono stati valutati un totale di 1121 casi di pazienti con 700 prescrizioni di antibiotici e durante il periodo di intervento 882 casi di pazienti, con 531 prescrizioni sempre di antibiotici.

I ricercatori hanno dato ai medici libera scelta su come migliorare la prescrizione di antimicrobici. I prescrittori sono stati stimolati a scegliere interventi col più alto potenziale di successo, sulla base di un’analisi della causa principale di inappropriatezza, identificata in 4 temi: medico, culturale, organizzativo e della disponibilità/usabilità di linee guida.

Sono stati scelti fra i 2 e i 4 interventi per reparto, ognuno collegato ad uno o due dei temi di cui sopra; ad esempio, sessioni di istruzione partecipata, presenza di medici di malattie infettive nel reparto, revisione collegiale delle linee guida (LG).  L’appropriatezza è stata determinata usando un approccio validato, basato sull’aderenza alle linee guida e sulla deviazione motivata e misurata, con tassi di prevalenza puntuale ripetuti (sei per anno). L’appropriatezza media è aumentata dal 64,1%, all’inizio dell’intervento, al 77,4% nel follow-up (+13,3%) con rischio relativo (95%  CI: 1.04 – 1.27) senza alcun significativo cambiamento nel tempo. Non è stata però riscontrata alcuna diminuzione del consumo di antibiotici.

Le conclusioni: l’approccio comportamentale, che preserva l’autonomia del prescrittore, ha prodotto un aumento dell’appropriatezza nella prescrizione degli antibiotici, sostenuto, per almeno dodici mesi. Quindi, può essere efficace nel migliorare l’appropriatezza prescrittiva degli antimicrobici !        

 “Keep Calm and…”  

BIBLIOWEB:

• http://www.aifa.gov.it/glossary/term/1433
• Sikkens JJ, van Agtmael MA, Peters EJG, Lettinga KD, van der Kuip M, Vandenbroucke-Grauls CMJE, Wagner C, Kramer MHH. Behavioral Approach to Appropriate Antimicrobial Prescribing in HospitalsThe Dutch Unique Method for Antimicrobial Stewardship (DUMAS) Participatory Intervention Study. JAMA Intern Med. Published online May 01, 2017; doi:10.1001/jamainternmed.2017.0946
• http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2623529

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