Blog

Algoritmi e Linee Guida ACC

ILricorso ad interventi maggiori e la cura di patologie cardiache ha fatto si che sempre più pazienti ricorrano all’uso di anticoagulanti, siano essi TAO o i più recenti NAO, con le possibili “complicanze” legate a tali somministrazioni.

Perché gli anticoagulanti orali sono farmaci salvavita, utilizzati nel trattamento e nella prevenzione di trombosi e tromboembolismo, in varie condizioni patologiche (es. fibrillazione atriale non valvolare e tromboembolismo venoso), presentano un pericoloso risvolto della medaglia, quello del sanguinamento, che si presenta all’improvviso ed a volte assume un andamento “catastrofico”, mettendolo al centro di un’analisi del rischio per tali pazienti. Non a caso i cardiologi sono “in prima linea”.

Come comportarsi di fronte a queste emergenze? Varie pubblicazioni hanno dimostrato che i nuovi anticoagulanti orali (NAO) hanno un profilo rischio-beneficio migliore rispetto ai vecchi antagonisti della vitamina K (TAO, VKA, es. warfarin) ed alle eparine a basso peso molecolare; di recente poi si sono resi disponibili degli antidoti specifici per i nuovi anticoagulanti, preziosi per il controllo di eventuali complicanze emorragiche.

L’American College of Cardiology (ACC) ha organizzato un tavolo “Anticoagulation Consortium Roundtable”, sfociato nella redazione di un expert consensus su questioni di pratica clinica quotidiana, riguardante il controllo del sanguinamento (sia da VKA che da NAO), nei pazienti in terapia con anti-coagulanti orali. Il consensus è stato presentato come algoritmo terapeutico.

Il documento prodotto (“2017 ACC-Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants”), è stato pubblicato sul Journal of the American College of Cardiology – JACC (organo ufficiale della società scientifica).

La review, dal taglio pratico, propone l’algoritmo di trattamento per la gestione dei sanguinamenti, siano essi maggiori o minori, causati dai vecchi e dai nuovi anticoagulanti; guida il medico attraverso la valutazione di gravità del grado di sanguinamento, le strategie di contenimento dell’emergenza (compresi gli ‘antidoti’ in fase di sviluppo) e la decisione del se e quando riprendere la terapia anticoagulante.

Vengono definiti sanguinamenti maggiori quelli associati a compromissione emodinamica, che si verificano in una sede critica o che siano associati ad un calo ≥ 2 grammi/dL di emoglobina o che richiedano la trasfusione di ≥ 2 unità di emazie. I sanguinamenti minori  sono tutti gli altri.

Warning di laboratorio del paziente scoagulato: ACC ribadisce che di fronte ad un’emorragia, nel paziente in trattamento anticoagulante, è molto importante poter misurare l’attività anticoagulante. In tutti i soggetti è necessario far riferimento al tempo di protrombina (PT) e/o al tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT). A seconda dell’anticoagulante utilizzato e della disponibilità, si potrà procedere all’esecuzione di test di coagulazione speciali. I soggetti in trattamento con TAO  possono essere valutati con il tradizionale PT/INR.

I migliori test (non facilmente disponibili) per i soggetti in terapia con dabigatran sono il tempo di trombina diluito (dTT), il tempo di coagulazione all’ecarina (ECT) ed il test all’ecarina cromogenico (ECA). In assenza di questi test, per una valutazione qualitativa, si può ricorrere a tempo di trombina (TT) ed al aPTT. Il TT è molto sensibile al dabigatran, per cui in presenza di un TT normale, si possono escludere livelli di dabigatran clinicamente rilevanti. Un aPTT elevato  può suggerire la presenza di livelli terapeutici o sovra-terapeutici di dabigatran. Il miglior metodo, per valutare l’attività anticoagulante di apixaban, edoxaban e rivaroxaban è la stima dell’attività anti-Xa, con test cromogenico.

BIBLIOWEB:

2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants- A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways – Writing Committee Journal of the American College of Cardiology Dec 2017, 24302; DOI: 10.1016/j.jacc.2017.09.1085 http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/11/10/j.jacc.2017.09.1085
TAO e NAO: differenze d’uso http://newmicro.altervista.org/?p=2954
NOAC “tabellati”  http://newmicro.altervista.org/?p=1256
NAO now ?  http://amicimedlab.altervista.org/?p=4830