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Modello integrato per la gestione: dalla scena dell’evento alla cura definitiva

Iltrauma nei Paesi occidentali è la terza causa di morte, dopo le malattie cardiovascolari ed i tumori e la prima nella popolazione di età compresa fra 18 e 29 anni (incidenti stradali). L’impatto sociale dell’evento traumatico è rilevante. Spesso interessa pazienti giovani ed in età lavorativa, che richiedono assistenza prolungata ed un alto livello di specializzazione. L’OMS ci ricorda che, a livello globale, i postumi di trauma maggiore saranno la terza causa di disabilità entro il 2030 (Global Status on Road Safety 2015, World Health Organization).

Si definisce “Trauma Maggiore” una condizione che determini più lesioni, di cui almeno una rappresenti un rischio immediato o potenziale per la sopravvivenza o per un’invalidità grave. Il trauma maggiore può essere mono-distrettuale oppure polidistrettuale. Anche se comunemente l’evento poli-distrettuale viene definito politrauma, questo termine, più correttamente si dovrebbe riferire alla presenza di lesioni in diverse parti del corpo, conseguenti ad impatti multipli.

E’ una condizione “tempo-dipendente”. La distribuzione dei decessi per trauma maggiore riconosce un primo picco di decessi sulla scena dell’evento, continuando con le morti che avvengono nelle prime ore dopo l’arrivo in ospedale. La percentuale si riduce progressivamente nei giorni e settimane seguenti, senza che sia più riconoscibile, come era in passato, un terzo picco di morti.

I decessi tardivi in terapia intensiva, da complicanze e insufficienza multi organo, sono diventate abbastanza rare. La riduzione delle morti dette “evitabili” può essere ottenuta con una particolare attenzione alla prima parte del percorso assistenziale, sul territorio e durante il trasporto all’Ospedale e nelle fasi iniziali di assistenza in sala di emergenza o nei primi interventi di stabilizzazione.

Il modello organizzativo riveste una notevole importanza ai fini della riduzione delle morti evitabili. In particolare l’istituzione dei Trauma Centers ove sono disponibili le competenze, le risorse umane e le attrezzature per la gestione ottimale del Trauma Maggiore e di sistemi integrati su base regionale della gestione del Trauma Maggiore, si è accompagnata ad una importante riduzione di mortalità, con un beneficio in termini di probabilità di sopravvivenza (per trauma maggiore) del 63% (dati UK).

A livello italiano, l’istituzione del SIAT (Sistema Integrato per l’Assistenza al Trauma Maggiore) (2005, Consiglio Superiore di Sanità) è stata disposta dal DM 70 del 9/07/2015 dedicato agli “…standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”, e regolamentata in sede di Conferenza Stato Regioni del 30/10/2017 (Linee Guida per la revisione delle reti cliniche – “le reti tempo-dipendenti”) nella direzione di quanto indicato dalle evidenze internazionali sui migliori modelli organizzativi.

Non vi sono ancora dati nazionali sull’incidenza dei traumi maggiori. Comunque alcuni elementi possono essere derivati da studi epidemiologici eseguiti nel nostro territorio. Un lavoro (cui ha partecipato l’Istituto Superiore di Sanità) indica un’incidenza di morti per trauma maggiore di 27,23 per 100 mila abitanti/anno (12.8 e 14.5 per 100 mila abitanti/anno, rispettivamente, in sede pre ed intra-ospedaliera).

Secondo il Registro Italiano Traumi Gravi (RITG) di alcuni ospedali di riferimento nel Lazio, Emilia Romagna e Friuli, è stata prospettata un’incidenza di circa 400 casi per milione/anno. In Lombardia uno studio ha mostrato un’incidenza media, calcolata sulla popolazione, di 390 casi per milione di abitanti/anno ed una mortalità ospedaliera del 24% (9.7 per 100 mila/anno). Dati di incidenza similari si sono registrati in Sardegna e Puglia. Due studi italiani, del 1994 e del 2002, hanno dimostrato l’esistenza di una significativa quota di morti definite evitabili, principalmente per errori di inquadramento diagnostico iniziale e ritardo negli interventi di emergenza. 

Tali dati sottolineano la persistenza di criticità, riassumibili nei seguenti punti:

- si intuisce la presenza di esiti diversi nelle varie Regioni e all’interno delle stesse Regioni, con una notevole variabilità tra la percentuale di decessi (dal 14% al 42%), sulla base del livello di cure offerto nei diversi Ospedali;
– nonostante quanto previsto dalle normative, i Centri Trauma sono stati identificati solo in alcune Regioni;
– non si è realizzata, in molte Regioni, l’integrazione tra sistema pre-ospedaliero ed Ospedali;
– non sono stati creati, in molti casi, i servizi richiesti all’interno degli Ospedali per la cura del trauma maggiore;
– molti pazienti con TM vengono gestiti in ospedali privi del necessario modello organizzativo;
– nella maggioranza dei casi non esiste una rete con protocolli condivisi di trasferimento da un centro all’altro, sia per quanto riguarda la centralizzazione negli “hub” dei casi più gravi sia per il back transfer dagli hub verso gli Ospedali più piccoli, al termine della fase acuta;
– esistono delle aree geografiche remote poco raggiungibili, distanti dai centri “hub”, con ospedali dove mancano competenze e tecnologie utili alla stabilizzazione del paziente pre-trasferimento.

Per tutti questi motivi il Ministero della Salute ha dato mandato all’Istituto Superiore di Sanità (ISS)  di produrre una Linea Guida Nazionale sul Trauma Maggiore, inclusiva degli aspetti clinici e delle modalità di organizzazione dei servizi sanitari necessari alla gestione ottimale della situazione clinica.

Per garantire il più ampio coinvolgimento e la partecipazione di tutti i soggetti interessati, si è tenuto (28 ottobre 2019) presso l’ISS uno Scoping Workshop, con l’obiettivo di illustrare le principali aree tematiche affrontate, chiarendo le modalità di coinvolgimento delle società scientifiche e degli altri stakeholder, nel processo di produzione della LG. Lo “scoping workshop”, è una delle strategie del Centro per l’eccellenza clinica, la qualità e la sicurezza delle cure, per garantire il più ampio coinvolgimento allo sviluppo della linea guida di tutti i soggetti interessati.

Da tale iniziativa ha preso avvio la produzione delle raccomandazioni per le LG relative ai quesiti clinici, con la pubblicazione delle prime, nel giugno 2020 (1-4), continuata fino al luglio 2021 (23-24). La LG include aspetti clinici e modalità di organizzazione dei servizi sanitari necessari al trattamento ottimale, nel periodo dalla sede dell’evento all’ospedale prevedendo la struttura più idonea al trattamento definitivo della condizione acuta.

L’obiettivo è fornire indicazioni operative che tengano conto delle migliori evidenze disponibili, sia dal punto di vista organizzativo che dell’appropriatezza delle cure e dei percorsi clinici, per migliorarne esiti e qualità dell’assistenza. Attraverso un processo esplicito, sistematico e trasparente di revisione della letteratura, l’ERT ha prodotto una sintesi delle migliori evidenze disponibili su cui il panel ha basato la formulazione della raccomandazioni.

I quesiti clinici, sviluppati secondo lo schema PICO per i quesiti sull’accuratezza diagnostica dei test (popolazione, test indice, standard di riferimento e condizioni target), hanno guidato il processo di ricerca della letteratura, la valutazione critica e  la sintesi delle prove, facilitando la formulazione della raccomandazione da parte del Panel di esperti.

BIBLIOWEB:

Global Status on Road Safety 2015 – World Health Organization (WHO) http://www.who.int/violence_injury_prevention/road_safety_status/2015/
Dati UK https://www.tarn.ac.uk
Governo clinico e sicurezza delle cure http://www.salute.gov.it/portale/sicurezzaCure/dettaglioContenutiSicurezzaCure.jsp?lingua=italiano&id=164&area=qualita&menu=vuoto
LG Trauma Maggiore https://snlg.iss.it/?p=2533
Raccomandazioni 1 e 4 “Modello integrato per la gestione del trauma maggiore dalla scena dell’evento alla cura definitiva” (vedi PDF allegato)
Raccomandazioni 19 e 20 “Modello integrato per la gestione del trauma maggiore dalla scena dell’evento alla cura definitiva” (PDF) https://snlg.iss.it/?cat=6
Raccomandazioni 21  e 22 “Modello integrato per la gestione del trauma maggiore dalla scena dell’evento alla cura definitiva” (PDF) https://snlg.iss.it/?cat=6
Diabete a norma di legge http://newmicro.altervista.org/?p=8632
Rischio clinico e Linee Guida http://newmicro.altervista.org/?p=8004
Perché la Gelli https://newmicro.altervista.org/?p=6665
Cassazione: colpa lieve & irresponsabile https://newmicro.altervista.org/?p=5686
Linee Guida: 41 Società in più https://newmicro.altervista.org/?p=5364
Società Scientifiche abilitate alle Linee Guida https://newmicro.altervista.org/?p=5054
Linee Guida e Buone Pratiche https://newmicro.altervista.org/?p=5017
Linee Guida vestite di nuovo https://newmicro.altervista.org/?p=4687
BMJ commenta la Gelli https://newmicro.altervista.org/?p=4578
Sulle linee guida non si discute https://newmicro.altervista.org/?p=4507
La Legge Gelli si aggiorna https://newmicro.altervista.org/?p=3334
Sì alle linee guida, se aderenti al caso concreto https://newmicro.altervista.org/?p=3108

 Raccomandazioni 1 – 4, 19 – 20, 21 – 22 sui Modelli integrati per “la gestione del trauma maggiore dalla scena dell’evento alla cura definitiva” (PDF)

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