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Ipotiroidismo subclinico in gravidanza. Cosa fare, cosa NON fare ?

Il prodigioso miglioramento della qualità diagnostica del Laboratorio di immunometria ha consentito di conoscere e definire due autonome entità nosologiche nell’ambito della patologia funzionale della tiroide, l’iper- e l’ipotiroidismo subclinico.

Si parla di IPOTIROIDISMO SUBCLINICO quando, in un paziente pauci- o a-sintomatico, vengono riscontrati livelli ematici di TSH superiori all’intervallo di riferimento, senza contestuale alterazione della concentrazione delle frazioni libere. Questa condizione è stata particolarmente studiata in gravidanza (1) ed ha consentito di acquisire importanti conoscenze sia dal punto di vista della fisiopatologia che della pratica clinica corrente. Oggi sappiamo che il laboratorio è in grado di definire con precisione l’esistenza e la possibile pericolosità di questa condizione, determinando se e quando instaurare una terapia sostitutiva in base a 2 soli dati di laboratorio: la concentrazione di TSH e quella degli anticorpi antiperossidasi tiroidea (TPO Ab). Un recentissimo lavoro comparso questa estate su Thyroid (2) conferma che, se l’ipotiroidismo subclinico viene diagnosticato tempestivamente e trattato efficacemente, gli outcome clinici sono significativamente migliori rispetto alle pazienti non trattate.

Si tratta di un’analisi retrospettiva su una popolazione di gravide classificate in base al valore ematico di TSH ( >2.5 mUI/L nel primo trimestre e >3 mUI/L nel secondo trimestre) e successivamente suddivise in un gruppo di trattate con levotiroxina (n= 82) e in un gruppo di non trattate come controllo (n= 284). I risultati parlano di una significativa diminuzione delle complicanze: 44% nelle trattate contro 73% nelle non trattate (n= 36 contro 207) e di alcuni outcome specifici come basso peso alla nascita (< 2.500 g) e punteggio APGAR (< 7 a5’).

Con tutti i limiti di uno studio retrospettivo, questo contributo è comunque importante per mantenere alta l’attenzione su una condizione clinica che oggi può essere ben riconosciuta ed efficacemente trattata. E’ attualmente in elaborazione la costruzione di un database multicentrico presso l’Università di Rotterdam incentrato su tiroide e gravidanza che consentirà di superare molti degli attuali, inevitabili limiti degli studi monocentrici. E’ già oggi possibile però formulare alcune raccomandazioni pratiche, tanto terapeutiche quanto diagnostiche, per guidare nella gestione di questi casi:

•Ÿ trattare con levotiroxina le pazienti positive per anticorpi anti-perossidasi (TPOAb+) e con un TSH >2.5 mIU/L nel primo trimestre;

•Ÿ non trattare pazienti TPOAb (+) con TSH <2.5 mIU/L nel primo trimestre;

•Ÿ non trattare con levotiroxina le pazienti con TPOAb (-) e TSH >2.5 mIU/L nel primo trimestre, limitandosi eventualmente alla sola supplementazione di iodio per mantenere il TSH sotto controllo;

•Ÿ evitare di richiedere il dosaggio di fT4 ed assolutamente non trattare soggetti che presentino bassi livelli isolati di fT4, specialmente nel secondo e nel terzo trimestre;

Dal punto di vista diagnostico (e quindi di speciale interesse per il Laboratorista) è largamente condivisa la seguente raccomandazione pratica:

“Mettete il TSH reflex nel pannello degli esami da prescrivere appena accertata una gravidanza; poi, se necessario, monitorate con il solo TSH”.

Nell’era della obamiana “Medicina di Precisione” questo sembra al momento essere il suggerimento più intelligente e più pratico che si possa oggi formulare in questo campo.

BIBLIOGRAFIA:

Negro R, Schwartz A, Gismondi R, et al. Universal screening versus case finding for detection and treatment of thyroid hormonal dysfunction during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 2010, 95: 1699-707.

Maraka S, Singh Ospina NM, O’Keeffe DT, et al. Effects of levothyroxine therapy on pregnancy outcomes in women with subclinical hypothyroidism. Thyroid 2016, 26: 980-6.

Biblio-WEB:

https://www.researchgate.net/project/The-Consortium-on-Thyroid-and-Pregnancy