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La tubercolosi: tra mistero letterario ed enigma scientifico

Il malinconico viaggio verso Davos ed il sanatorio internazionale di Berghof di Giovanni Castorp, il protagonista della Montagna Incantata, oggi non avrebbe senso. Per esprimere in metafora la solitudine dell’uomo, Thomas Mann avrebbe bisogno di altro e non perché la tubercolosi sia scomparsa: Giovanni potrebbe essere curato a casa con eguale efficacia. La storia della tubercolosi è tanto antica quanto colma di paradossi.Già Aristotele ne aveva intuito la contagiosità!

Ancora nel XXI° secolo però e nonostante gli sforzi della comunità internazionale, sommando la forma latente a quella attiva, la Tisi coinvolge un terzo dell’umanità. Il 24 Marzo del 1882 Robert Koch ne scoprì l’agente eziologico. Utilizzò una prova sperimentale, basata su postulati anticipatori del EBM, dando inizio alla Medicina Scientifica. Anch’egli però più che dal decifrare la modalità di contagio, fu attratto dalla urgenza della cura: nell’Agosto 1890 propose l’uso di un estratto tubercolinico (“alte tubercoline”) come rimedio curativo. Si rivelò un tragico errore. Dopo pochi anni la sua cura, dannosa, con morti anticipate e indotte, venne smentita e abbandonata.

Mantoux nel 1908 ridimensionò la tubercolina assegnandole valenza diagnostica, ancora oggi utilizzata, pur con tanti limiti. Calmette e Guerin per venti anni percorsero la strada del vaccino: il BCG (1921). Non è stato un gran successo e l’indicazione al suo uso è andata sempre più assottigliandosi. La necessità dell’isolamento e del controllo della contagiosità rimasero estranee anche al movimento sanatoriale, nonostante il riconoscimento igienista dei rischi legati all’urbanizzazione, all’addensamento della popolazione ed alla dimensione sociale della tubercolosi. Più che per garantire una forma di quarantena, i sanatori vennero concepiti a scopo terapeutico.

Nel 1854 il dr Herman Brehmer promosse la costruzione del primo sanatorio sulla base dell’ipotesi fisica che la riduzione della pressione atmosferica favorisse la circolazione ematica, con risultante efficacia curativa. Propose un’altitudine minima di 650 metri sul livello del mare attribuendo virtù benefiche di medicina naturale ad aria, sole ed alimentazione. La sua ipotesi fisica era in verità in contrasto con la riduzione della pressione parziale di ossigeno dovuta all’alta quota e con i provvedimenti tesi a “soffocare la caverna tubercolare”. Essi dal semplice consiglio di dormire lateralmente per comprimere la sede della lesione condussero all’applicazione del pneumotorace, alla legatura del nervo frenico ed alla toracoplastica, dopo il 1880.

Il movimento dei sanatori, affiancato dalla rete dei dispensari territoriali, si diffuse in tutta Europa e negli Stati Uniti, persistendo con gli stessi scopi di “cura” fino agli anni 30 e culminando proprio in Italia con la costruzione, iniziata nel 1932 per volere del dr Morelli, del più grande sanatorio d’Europa, una “città sanatoriale” a Sondalo. Negli anni ’40 iniziò l’approccio farmacologico: con la Streptomicina (1944) e l’acido Paraminosalicilico (1945). Paradossalmente ancora mancano misure di sorveglianza dei contatti e di controllo della contagiosità!

Solo nel 1958 a Baltimora si ebbe l’evidenza provata della trasmissione aerea. Riley e collaboratori attrezzarono una sala di degenza, per 6 pazienti con tubercolosi attiva, con un sistema di ventilazione forzata, capace di convogliare l’aria ambiente verso una camera con animali da esperimento (Guinea Pig) particolarmente recettivi all’infezione micobatterica. L’unico elemento fisico di connessione tra malati ed animali era proprio l’aria. Le prove, durate 4 anni, dimostrarono sia l’intensità del contagio aereo dei pazienti non trattati, sputo-positivi e non, sia la netta riduzione della contagiosità airborne dopo l’inizio della terapia.

L’ossessione, questa volta benefica, della cura promosse trials multipli di durata e combinazione farmacologica. Si aggiunsero negli anni Isoniazide (1951), Rifampicina (1966), Pirazinamide (1972), Etambutolo (1981). La terapia associativa si rivelò l’unica praticabile ed altri farmaci, di II e III linea, vennero introdotti con l’insorgere di farmaco-resistenze MDR e XDR. Con l’era farmacologica i sanatori, gli ospedali, le strutture territoriali posero al primo posto l’isolamento dei pazienti bacilliferi ed il controllo del contagio.

In questo ambito ha un ruolo profondamente innovativo il pionieristico studio Madras (India) del 1959. Per la prima volta, con rigore metodologico clinico e laboratoristico, viene dimostrata l’equivalenza tra terapia condotta in sanatorio vs quella domiciliare, DOT guidata. Gli studi MADRAS sono sempre citati nelle attuali linee guida sulla gestione assistenziale del paziente tubercolare. Alla base c’è sia la dimostrazione di Riley della modalità di trasmissione airborne sia l’efficacia dei farmaci di arrestare l’emissione di bacilli dopo pochi giorni o settimane di terapia (valutata con la microscopia!).

Siamo di fronte ad una svolta nella gestione del paziente con tubercolosi attiva che coinvolge tutti noi, la comunità e la concezione stessa di contagiosità ed isolamento della malattia più antica e diffusa nel mondo. In un recente (Marzo u.s.) convegno tenuto a Milano presso l’Ospedale Bassini (ASST Nord Milano), il collega Luigi Codecasa (CRR-TBC “Villa Marelli” Az Osp Niguarda Ca’ Granda) sintetizza con estrema efficacia le indicazioni al ricovero, i criteri di dimissione e la modalità di isolamento domiciliare (vedi diapositive). La sua esposizione promuove un sapiente distillato delle linee guida ministeriali del 2010, del protocollo di gestione clinica dello Spallanzani del Maggio 2014 e rende di immediata comprensione le stesse linee guida NICE del Febbraio 2016.

Applicare la diretta osservazione della terapia, pur in ambito sanitario territoriale o nei CREG, significa affidarla al senso di responsabilità di ognuno. Davvero questo favorisce il controllo del contagio tubercolare?

In un editoriale del 2012 il dr Raviglione (responsabile WHO del dipartimento Stop TB), rassicura sull’efficacia della gestione domiciliare anche del paziente con TBC multi resistente. In chi ha vissuto nell’intimità familiare la natura contagiosa ed incurabile della stessa “cicatrice tubercolare” permane il dubbio, pur mitigato dalla speranza. Siamo ancora di fronte ad un paradosso della Tubercolosi?

BIBLIOWEB:

1-    Rom WN, Garay SM. Tuberculosis. Second Edition 2004- Lippincott Williams & Wilkins.

2-    Uplekar M, Raviglione M. Hospital or home? Scripting a high point in the history of TB care and control. WHO Journal of Public Health 2012; 1(2):220-223.

3-    Tubeculosis Chemoterapy Centre, Madras. A Concurrent Comparison of Home and Sanatorium Treatment of Pulmonary Tuberculosis in South India. Bull Wld Hlth Org 1959; 21: 51-144.

4-    Dawson JJY, Devadatta S, et al. A 5-year study of patients with pulmonary tuberculosis in a concurrent comparison of home and sanatorium treatment for one year with Isoniazid plus PAS. Bull Wld Hlth Org. 1966; 34: 533-551.

5-    Ministero della Salute. Aggiornamento delle raccomandazioni per le attività di controllo della Tubercolosi – “Gestioni dei contatti e della tubercolosi in ambito assistenziale”. Anno 2010.

6-    Istituto Nazionale per le Malattie Infettive “Lazzaro Spallanzani”. Protocollo di gestione clinica della Tubercolosi. Revisione N.6 – Maggio 2014.

7-     Tuberculosis NICE guideline Published: 13 January 2016 https://www.nice.org.uk/guidance/ng33

8-    www.stoptb.it

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