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UN LITIGIO IN FAMIGLIA: due importanti società scientifiche in disaccordo sulle raccomandazioni per il trattamento dell’ipotiroidismo.

Negli U.S.A. due importanti Società scientifiche di Endocrinologia – la American Thyroid Association (ATA) e la American Association for Clinical Endocrinology (AACE) – litigano sulle raccomandazioni da dare a medici e pazienti sull’utilizzo della triiodotironina (T3) in soggetti ipotiroidei che non rispondono adeguatamente al trattamento standard con la sola tiroxina (T4).

Causa del contendere, le più recenti linee guida ATA, pubblicate alla fine dell’anno scorso (1).
In esse si ribadisce come la monoterapia con T4 sia efficace dall’80 al 90% dei casi; tuttavia, in questa nuova versione, cambia leggermente l’indicazione per la T3, contro il cui utilizzo le versioni precedenti delle raccomandazioni erano drastiche.
Le ultime raccomandazioni di ATA affermano che c’é “insufficiente evidenza” di efficacia per la terapia combinata, ma non sono più cosi perentorie nel dissuadere dal ricorrervi in determinate circostanze, dato che ci sono pazienti (e alcuni medici) che dichiarano che l’aggiunta di T3 alla T4 (“terapia combinata”) aiuta quando la monoterapia con T4 non annulla la sintomatologia, nonostante le note preoccupazioni sugli effetti collaterali (tipicamente la fibrillazione atriale).

Contro questa aperture ha espressamente preso posizione l’ AACE; con le parole del suo Presidente Mark Harrell, spiega che questo è il motivo principale per cui la sua Società si è rifiutata di sponsorizzare le nuove linee guida ATA.
Harrell ha sostenuto che le nuove linee guida spalancano la porta ad una esplosione di richieste di determinazioni di T3 al laboratorio e a più occasioni per un ingiustificato ricorso alla terapia combinata.

La reazione di Robert Smallridge, Presidente di ATA, e di John C Morris Jr, segretario e Chief Operating Officer di ATA, è stata immediata e altrettanto esplicita: “se i ‘colleghi ‘ di AACE avessero letto meglio, si sarebbero accorti che la posizione di ATA non è cambiata perchè il parere negativo sulla terapia combinata viene confermato”.
In realtà, conservando la metafora usata da Harrell, la porta non l’ha aperta ATA per il semplice motivo che era già spalancata prima: “basta andare su Google e digitare “T3″; quello che si è voluto fare è cercare di regolare il traffico che passa attraverso questa porta per proteggere i pazienti ipotiroidei dai possibili rischi.

La contestazione di AACE, tuttavia, non è stata ritirata.
Secondo loro, la formulazione del testo delle raccomandazioni è equivoca e induce a stimolare la richiesta di dosaggi di T3 al laboratorio: come inevitabile conseguenza, questo porterà -indirettamente o direttamente- a fare ricorso alla terapia combinata o a un sovradosaggio di T4 più spesso di quanto non sia lecito o opportuno, mentre una recente posizione di AACE (2013) si è espressa esplicitamente CONTRO la richiesta di misurare la concentrazione ematica di T3.
E questo perché il dosaggio di T3 con i metodi attualmente disponibili nel laboratori clinici non è sufficientemente affidabile e basta richiedere il solo TSH per poter monitorare in modo ottimale una terapia sostitutiva.
AACE è impegnata da tempo contro i sovradosaggi terapeutici nell’ipotiroidismo (vedi la campagna “Choosing wisely”) che, detto tra le righe, ATA aveva a sua volta rifiutato di sponsorizzare.

La contro-replica di ATA: qui non si tratta di discutere sulla inaffidabilità dei dosaggi di T3.
Il problema è comprendere su che base possa essere utilizzata questa informazione a vantaggio del paziente.
Le linee guida non raccomandano il dosaggio della T3, ma citano una serie di lavori sperimentali su uomo e animali volti a capire su che basi si possa fondare l’interesse di una terapia con T3.
D’altra parte, sostiene sempre ATA, è innegabile che pazienti e medici facciano ricorso alla T3, e (anche Harrell lo ammette): ” chi pratica tiroidologia da un certo numero di anni sa che per alcuni pazienti e in determinate circostanze la T3 è utile”.
ATA vuole solo prendere atto che un problema T3 esiste e intende stimolare studi e approfondimenti per evitarne un uso scorretto.
In sintesi, un atteggiamento rigidamente proibizionista, quale quello propugnato da AACE, nei confronti della misura della T3 per ATA non è giustificato e -come tutti i proibizionismi- rischia anzi di incentivare il ricorso alla cosa che si vuole proibire….”.

L’ultima parola a AACE: grande apprezzamento per la disponibilità al dialogo di ATA, ma resta il disaccordo sull’interpretazione di queste nuove raccomandazioni e la preoccupazione che una inaccurata traduzione dei risultati della ricerca di base possa impattare in modo pesantemente negativo sulla pratica clinica.

Il duello continua e il seguito alla prossima puntata.

BIBLIOGRAFIA:

(1) Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement THYROID, 2014 Volume 24, Number 12

http://online.liebertpub.com/doi/pdfplus/10.1089/thy.2014.0028