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Eventi Sentinella: Foto di Famiglia in Ospedale

(Last Updated On: 3 aprile 2013)

Leggendo attentamente il quarto ‘Rapporto di monitoraggio degli eventi sentinella’, balza agli occhi che l’evento Sentinella più frequente come causa di morte in strutture SSN e’ la caduta accidentale (22% dei morti per eventi avversi).

Al secondo posto il “suicidio/ tentato suicidio del paziente in ospedale” (15,7%); gli eventi non ascrivibili alle categorie predefinite risultano pari al 14,36%.

Nonostante i risultati raggiunti – si precisa nelle conclusioni – la sottosegnalazione rimane una problematica rilevante, evidenziando che le motivazioni culturali e organizzative alla base del fenomeno sono ancora forti e diffuse”.
Secondo il ministero della Salute “deve essere sottolineata altresì l’estrema variabilità del numero e tipologia delle segnalazioni tra le diverse Regioni, così come tra le diverse strutture sanitarie.

In molti casi si registra la totale assenza di segnalazione – precisa il report – mentre alcune realtà sanitarie si caratterizzano per una attenzione mirata solo a specifici eventi sentinella (suicidio, cadute, atti di violenza a danno di operatore)”.

I risultati illustrati nel rapporto, sono quelli forniti dai casi su base volontaria inviati dalle strutture del SSN e raccolti dal ministero della Salute nel ‘Sistema informativo per il monitoraggio degli eventi sentinella in sanità’. “L’esperienza condotta in questi 6 anni permette di effettuare alcune considerazioni riguardo al numero di segnalazioni – avverte la relazione – si evidenzia un sostanziale equilibrio per gli anni 2010 e 2011 (407 nel 2010 e 370 nel 2011). Mentre si osserva un aumento rispetto al 2009 (280), frutto dell’emanazione del decreto dell’11 dicembre 2009, che istituisce il sistema informativo per il monitoraggio degli eventi sentinella”.

Le segnalazioni giunte nell’ultimo anno sono in maniera preponderante legate alle cadute dei pazienti. “Appare indispensabile promuovere una formazione specifica al fine di sviluppare ulteriormente la capacità di analisi corretta degli eventi”.

In continuità con il precedente rapporto, c’è una elevata frequenza, tra i fattori contribuenti, della “mancanza, inadeguatezza ed inosservanza di Linee-Guida, raccomandazioni, protocolli assistenziali, procedure”, da cui deriva l’esigenza di rendere disponibile sul proprio sito web una sezione dedicata dove possono essere reperite le raccomandazioni già elaborate sulla base delle criticità emerse e delle esperienze internazionali

Come Paragone e stimolo inseriamo, Oltre al quarto Rapporto, anche il “Preventing Falls in Hospital – A Toolkit for Improving Quality of Care “ statunitense dell’AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) per stimolare nuove idee e per ridurre il Gap cognitivo diffuso in Italia.

In allegato la Documentazione in formato PDF