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L’Europa sta affrontando l’emergenza cancro al pancreas

ILcancro del pancreas è il settimo tipo di cancro più comune in Europa, ma è la quarta causa di morte correlata al cancro, dietro ai tumori del polmone, del colon-retto e della mammella. Si prevede che entro il 2030 diventerà la seconda causa più comune di mortalità per cancro. “È un’emergenza sanitaria per la società, con un tasso di mortalità superiore al 90%”, sottolinea il professor Alfredo Carrato, presidente di Pancreatic Cancer Europe (PCE), professore emerito di oncologia medica dell’Università di Alcalá, Madrid.

“Penso che lo stile di vita in Europa abbia un ruolo. Abbiamo tutti i fattori di rischio nella società come l’obesità, il comportamento sedentario, il consumo eccessivo di carne rossa e l’assunzione eccessiva di alcol”. Le sfide legate al cancro del pancreas sono molte: mancanza di consapevolezza, difficoltà di diagnosi, assenza di programmi di screening per la popolazione generale, scarso tasso di sopravvivenza e opzioni terapeutiche limitate.

“Pancreatic Cancer Europe sta lavorando in ogni stato dell’UE per cercare di sensibilizzare l’opinione pubblica”, dice Carrato. “Dovremmo avere programmi di prevenzione primaria per modificare i rischi legati allo stile di vita. Abbiamo anche bisogno di fondi per la ricerca clinica e traslazionale. La prevenzione secondaria non è ancora possibile poiché non abbiamo identificato la popolazione a rischio più elevato che potrebbe essere l’obiettivo dello screening”.

L’aspettativa di vita al momento della diagnosi è di soli 4,6 mesi. Solo il 3% delle persone con diagnosi di cancro al pancreas sopravviverà per 5 anni. Un’analisi sistematica del 2024 su The Lancet ha suggerito che le persone che vivono nell’Europa occidentale hanno maggiori probabilità di sviluppare il cancro al pancreas rispetto a quelle che vivono in qualsiasi altra parte del mondo. Altri fattori di rischio includono il fumo, il diabete, la pancreatite cronica e una storia familiare.

L’incidenza del cancro al pancreas aumenta con l’età, quindi anche l’aspettativa di vita più lunga nell’Europa occidentale potrebbe contribuire agli alti tassi della regione. Il cancro al pancreas è difficile da identificare. Spesso è asintomatico. I sintomi che si manifestano, come mal di schiena, perdita di peso e nausea, non sono specifici e rendono difficile la diagnosi precoce.

Secondo Mattias Löhr (Karolinska Institutet, Stoccolma, Svezia), “è una malattia triste. Non è accessibile per alcuno screening o con sorveglianza facile”. Anche la diagnosi precoce è un miraggio: la diagnosi si esplicita  troppo tardi peruna cura efficace nel cancro al pancreas. Negli ultimi decenni ci sono stati pochi progressi negli esiti dei pazienti. Solo circa il 20% dei pazienti sono candidati idonei per un intervento chirurgico che potrebbe prolungare la loro vita.

Il cancro si ripresenta in due terzi dei candidati all’intervento chirurgico, gli oncologi non sanno come identificarli in anticipo. Ci sono pazienti che sopravvivono 3 mesi e altri che sopravvivono 4 o 5 anni: è necessario identificare questi sottotipi a livello molecolare per ricerche e terapie personalizzate, cliniche e traslazionali. “Non tutte le terapie mediche funzionano abbastanza bene per il cancro del pancreas, a differenza di altri tumori”. I programmi di screening sono disponibili per il 10% delle persone che hanno una storia familiare di cancro al pancreas.

Per la stragrande maggioranza, non esistono test o screening che consentano una diagnosi precoce. Abbiamo bisogno di esami del sangue o delle feci che abbiano un’elevata specificità e sensibilità e che siano economicamente vantaggiosi. È un tipo di cancro con una biologia particolare e molto aggressiva. Manca tessuto tumorale pancreatico per la ricerca, poiché a molti pazienti viene diagnosticata la citologia con agoaspirato. È una sfida per i ricercatori. Non abbiamo biomarcatori disponibili per indirizzare le nostre decisioni; nessuna oncologia di precisione. Tuttavia, ci sono alcuni sviluppi incoraggianti.

Il progetto europeo PANCAID (rilevazione iniziale del cancro del pancreas tramite biopsia liquida) sta cercando di trovare biomarcatori per selezionare i gruppi a rischio per una diagnosi precoce tramite un esame del sangue. Il progetto PANCAIM (intelligenza artificiale del cancro del pancreas [AI] per la genomica e la medicina personalizzata), finanziato dall’Unione Europea (UE), ha sviluppato un algoritmo di intelligenza artificiale che rileva piccoli tumori nelle scansioni TC che anche i radiologi esperti potrebbero facilmente trascurare.

Il capo del progetto, Henkjan Huisman, professore di AI per imaging medico (presso il Radboud University Medical Center, Nijmegen, Olanda) dice : “È un passo estremamente importante, poiché il 20% delle persone affette da cancro al pancreas hanno la possibilità di sottoporsi a un intervento chirurgico, il che significa che potrebbero vivere sostanzialmente più a lungo. Riteniamo che se i tumori venissero scoperti prima, grazie all’algoritmo, sono più piccoli e più contenuti, quindi sostanzialmente più del 20% dei pazienti sarebbero idonei per un intervento chirurgico, il che rappresenterebbe una svolta.”

La strada verso una migliore assistenza Il Cancer Facts & Figures 2024 dell’American Cancer Society lascia spazio a un certo ottimismo, con il tasso di sopravvivenza a 5 anni negli USA che sale al 13% dal 6% nel rapporto della società del 2014, come risultato di diagnosi più precoci e di trattamenti più personalizzati. Ma, anche con tassi di sopravvivenza potenzialmente più lunghi siamo ancora sulla traiettoria che porterà il cancro al pancreas al secondo posto tra le morti per cancro entro il 2030.

Löhr ha aggiunto che negli Stati Uniti è in fase di sviluppo un vaccino a RNA messaggero per prevenire la recidiva del cancro al pancreas dopo un intervento chirurgico (e sta dimostrando risultati incoraggianti nei suoi primi studi). In Europa, i centri di riferimento dovrebbero essere un requisito nei programmi di politica sanitaria perché i risultati sono molto migliori rispetto ai centri che eseguono meno interventi chirurgici: PCE sta lavorando con l’UE in questa direzione. La Finlandia sembra aver avuto successo in questo senso. Il suo Health Care Act del 2005, ad esempio, garantisce che i malati di cancro possano ricevere cure in uno dei suoi cinque ospedali specializzati.

Sono inoltre necessari maggiori finanziamenti per la ricerca. Solo il 2% dei finanziamenti UE per il cancro, secondo PCE, viene speso per il cancro al pancreas. C’è bisogno di più soldi per la ricerca, la chirurgia centralizzata e il networking tra i paesi europei. La rete avrebbe bisogno di più soldi per la prevenzione, una migliore diagnosi e il trattamento. Il problema è che l’incidenza del cancro al pancreas è in aumento e anche la mortalità è in parallelo, e non stiamo facendo progressi reali in questo scenario.

Un ruolo importante è svolto dalla comunicazione: PCE è una piattaforma europea multi-stakeholder che mira a riunire esperti provenienti da tutta Europa tra cui accademici, medici, politici, gruppi di pazienti e giornalisti con un interesse comune e la volontà di migliorare la cura dei pazienti affetti da cancro al pancreas. In Italia è affiancata dal sito della Fondazione Veronesi che contestualizza lo stato dell’arte nella nostra nazione.

I test potenzialmente utili nei pazienti con sospetto cancro al pancreas includono i seguenti:

- Conteggio emocromocitometrico
– Test epatobiliari: i pazienti con ittero ostruttivo mostrano aumenti significativi di bilirubina (coniugata e totale), ALP, ƔGT e, in misura minore, AST e ALT
– Livelli sierici di amilasi e/o lipasi – Elevati in meno del 50% dei pazienti con ca pancreatici resecabili e solo nel 25% dei pazienti con tumori non resecabili
– Marcatori tumorali: il 75-85% dei pazienti presenta livelli elevati di CA 19-9; Il 40-45% ha livelli elevati di CEA
– Test genetici: includono test per mutazioni germinali come BRCA1/2 ; test per l’elevata instabilità dei microsatelliti (MSI-H) che può indicare la sindrome di Lynch; sequenziamento per alterazioni genetiche somatiche nel tessuto tumorale, in pazienti con malattia avanzata

Poter dare ‘tempo in più’ ai pazienti affetti da tumore del pancreas ha un enorme valore. Dietro questa malattia, infatti, c’è un vissuto fatto di paure e di incertezze per la mancanza di soluzioni terapeutiche che spesso influenza sia i medici che i pazienti con il rischio di portare entrambi ad una sorta di arrendevolezza nei confronti di questa patologia. Spesso diagnosticato in fase avanzata, colpisce in Italia 14.500 persone all’anno.

L’irinotecano liposomiale pegilato (Nal-IRI) autorizzato alla rimborsabilità da AIFA, rappresenta un’importante opportunità di trattamento per i pazienti con tumore del pancreas in fase metastatica. A causa della scarsa vascolarizzazione, la neoplasia si caratterizza per la quantità limitata di farmaco che riesce a raggiungere le cellule tumorali che si sviluppano nel pancreas. Questa terapia, sviluppata per massimizzarne l’efficacia antitumorale, si basa sulla nanotecnologia liposomiale ovvero su vescicole lipidiche (liposomi) contenenti il principio attivo (irinotecano) che si accumulano in modo preferenziale nel tessuto tumorale. Qui i macrofagi assorbono i liposomi, liberando l’irinotecano, che si trasferirà nel nucleo delle cellule tumorali bloccandone la replicazione.

Il 13 febbraio 2024 FDA ha approvato Nal-IRI anche come trattamento di prima linea negli adulti affetti da adenocarcinoma pancreatico metastatico sulla base dei risultati dello studio di fase III NAPOLI 3, studio registrativo globale di fase III, che ha dimostrato l’efficacia clinica di Nal-IRI in associazione con 5-fluorouracile (5-FU) e leucovorin (LV) nell’ambito dello NAPOLI-1.

Lo studio ha documentato un miglioramento statisticamente significativo della sopravvivenza mediana da 4,2 a 6,1 mesi rispetto al solo 5-FU/LV (riduzione del rischio di morte del 33% [HR=0,67 (IC95%: 0,49-0,92), p=0,012]. Nal-IRI rappresenta lo schema di riferimento per la seconda linea terapeutica, grazie ad una maggiore tollerabilità, un’efficacia più solida e un vantaggio in termini sia di sopravvivenza che di qualità di vita.

Per una corretta e tempestiva diagnosi è fondamentale comunque rivolgersi ad un centro specializzato, come le Pancreas Unit, con un percorso diagnostico-terapeutico assistenziale predefinito e integrato, personale competente e elevati volumi di trattamento. Nel nostro Paese non sono attualmente molti i centri che possono offrire questa gestione del paziente.

BIBLIOWEB:

• PCE presentation (infografica)
• Piattaforma Pancreatic Cancer Europe https://pancreaticcancereurope.eu/
• Sito Fondazione Veronesi https://www.fondazioneveronesi.it/donazioni/dona-ora-tumore-pancreas?gad_source=5&gclid=EAIaIQobChMIkv_K46qFhAMVSlFBAh3JeQeDEAAYASAAEgKx0_D_BwE
• Hidalgo M, Álvarez R, Gallego J, Guillén-Ponce C, Laquente B, Macarulla T, Muñoz A, Salgado M, Vera R, Adeva J, Alés I, Arévalo S, Blázquez J, Calsina A, Carmona A, de Madaria E, Díaz R, Díez L, Fernández T, de Paredes BG, Gallardo ME, González I, Hernando O, Jiménez P, López A, López C, López-Ríos F, Martín E, Martínez J, Martínez A, Montans J, Pazo R, Plaza JC, Peiró I, Reina JJ, Sanjuanbenito A, Yaya R, Carrato A. Consensus guidelines for diagnosis, treatment and follow-up of patients with pancreatic cancer in Spain. Clin Transl Oncol. 2017 Jun;19(6):667-681. doi: 10.1007/s12094-016-1594-x. Epub 2016 Dec 19. PMID: 27995549; PMCID: PMC5427095. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5427095/
• Moustakas A, Löhr JM, Heuchel RL. – Cellular heterogeneity in pancreatic cancer: the different faces of gremlin action. Signal Transduct Target Ther. 2022 Oct 12;7(1):364. doi: 10.1038/s41392-022-01203-8. PMID: 36224174; PMCID: PMC9556434. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36224174/
• Schuurmans M, Alves N, Vendittelli P, Huisman H, Hermans J. Setting the Research Agenda for Clinical Artificial Intelligence in Pancreatic Adenocarcinoma Imaging. Cancers (Basel). 2022 Jul 19;14(14):3498. doi: 10.3390/cancers14143498. PMID: 35884559; PMCID: PMC9316850. Cancers (Basel). 2022 Jul 19;14(14):3498. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35884559/
• B Gyawali,  CM Booth – Treatment of metastatic pancreatic cancer: 25 years of innovation with little progress for patients – The Lancet Published:February, 2024 DOI: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(23)00516-8
• Wainberg ZA, Melisi D, Macarulla T, Pazo Cid R, Chandana SR, De La Fouchardière C, Dean A, Kiss I, Lee WJ, Goetze TO, Van Cutsem E, Paulson AS, Bekaii-Saab T, Pant S, Hubner RA, Xiao Z, Chen H, Benzaghou F, O’Reilly EM. NALIRIFOX versus nab-paclitaxel and gemcitabine in treatment-naive patients with metastatic pancreatic ductal adenocarcinoma (NAPOLI 3): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2023 Oct 7;402(10409):1272-1281. Epub 2023 Sep 11. LUME 402, ISSUE 10409, P1272-1281, https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)01366-1/fulltext
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• Carcinoma del pancreas esocrino https://newmicro.altervista.org/?p=5331
• Sei per cento e BRCA http://newmicro.altervista.org/?p=5234
• Mutazione Jolie. Futuro Rosa  http://newmicro.altervista.org/?p=3701

Global, regional, and national lifetime risks of developing and dying from gastrointestinal cancers in 185 countries: a population-based systematic analysis of GLOBOCAN – 2024 (PDF)

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