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LG AIOM sulla Gestione della tossicità ematopoietica in oncologia

L’oncologia presenta una crescita esponenziale legata alla definizione tassonomica di diversi quadri tumorali, alle attività di numerose associazioni di volontariato ed all’adeguamento delle strutture sanitarie deputate alla cura. Non deve stupire quindi che AIOM (Associazione Italiana di Oncologia Medica) continuamente formalizzi quella che diventa buona pratica professionale, in questi campi.

Le pubblicazioni AIOM nel Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG, del 25 gennaio 2022) rendono vincolanti per la legge Gelli le indicazioni fornite, specie nel caso di due eventi che accomunano i pazienti tumorali, la neutropenia e l’anemia. Viene esplicitato che la terapia citotossica antitumorale sopprime il sistema ematopoietico, alterando i meccanismi di difesa dell’ospite e limitando la dose di chemioterapia che può essere tollerata.

Le “flow chart” sulla definizione del rischio (le scelte ponderate), aiutano ad adottare rapide decisioni, caso per caso. Queste LG vincolano quello che definiamo buona pratica professionale, anche per gli esami di laboratorio e per le trasfusioni.

Neutropenia. E’ una complicanza grave e frequente nei pazienti sottoposti a trattamenti mielo-soppressivi. Il paziente in terapia chemioterapica e/o radioterapica è quindi esposto a un alto rischio infettivo, per il ridotto numero di neutrofili, le cellule deputate alla prima linea di difesa dell’organismo. Il grado di neutropenia, definito secondo i criteri di tossicità NCI (NCI-CTCAE versione 4.2, Tabella 1) e la sua durata, determinano il rischio d’infezioni e sono associate a riduzioni e/o ritardi del trattamento antiblastico, che possono compromettere l’efficacia del trattamento e la prognosi del paziente.

La neutropenia e le complicanze ad essa correlate, rappresentano quindi una delle principali condizioni di tossicità dose-limitante della chemioterapia. La più rilevante complicanza della neutropenia è la forma febbrile (NF), che è definita da rialzo termico >38.5°C, per una durata superiore ad un’ora, oppure da rialzo termico pari a 38°C per tre misurazioni consecutive alla distanza di un’ora una dall’altra, in presenza di una conta dei neutrofili <500/µL o < 1000/µL, con prevedibile declino <500µL nelle successive 48 ore.

La neutropenia febbrile (NF) è ancora oggi associata ad importanti morbilità/mortalità ed a costi elevati. Il rischio diretto di mortalità associato a NF è stimato del 9.5%. Può in casi selezionati ridursi grazie ai fattori di crescita (G-CSF).

G-CSF. Quello attualmente disponibile in Italia, per uso clinico, è il G-CSF (granulocyte colony stimulating factor), solitamente ben tollerato. L’effetto collaterale più frequente è il dolore osseo, significativamente più frequente rispetto ai controlli, variabile dal 15% al 39% dei pazienti. Altri effetti collaterali includono la riacutizzazione di condizioni infiammatorie croniche, rash occasionali e la sindrome di Sweet (non esclusiva del quadro).

La dermatosi acuta febbrile neutrofila (descritta nel 1964 da Sweet), si manifesta con placche e/o lesioni papulo-nodulari, rosso-violacee, irregolari, dolenti, dure alla palpazione, presenti in numero variabile, distribuite asimmetricamente su entrambe le metà del corpo, con particolare predilezione per il viso, il collo, gli arti superiori e inferiori. E’ cinque volte più frequente nelle donne rispetto all’uomo, nell’età compresa tra i 40 e i 60 anni.

Da un punto di vista degli esami ematici, è possibile registrare una modesta riduzione nel numero di piastrine, un aumento dei livelli serici di LDH, dell’acido urico e della fosfatasi alcalina. È segnalato un possibile rischio di leucosi acuta mieloide o mielodisplasia, in donne che ricevono G-CSF dopo chemioterapia adiuvante per carcinoma della mammella.

Esistono quattro formulazioni: filgrastim non glicosilato (e biosimilari), il lenograstim glicosilato, il pegfilgrastim (di cui è disponibile dal 2019 il generico) è una formulazione peghilata di filgrastim  e il lipegfilgrastim, anch’essa formulazione glicopeghilata. La tollerabilità delle varie specialità di G-CSF è sovrapponibile.

Anemia. E’ una condizione molto frequente nei pazienti neoplastici e la sua gravità dipende da fattori legati al paziente, al tipo di tumore ed al tipo di trattamento antineoplastico. Le scale più comunemente utilizzate, per graduare la severità dell’anemia, sono riportate in Tabella 1. L’eziologia dell’anemia nel paziente oncologico è multifattoriale e può comprendere:

- sanguinamento
– emolisi;
– infiltrazione midollare;
– deficit nutrizionali;
– insufficienza renale;
– ipersplenismo.

Tuttavia, un ruolo preminente nell’insorgenza e mantenimento di bassi valori di emoglobina (Hb) nel paziente oncologico, è svolto dalla cosiddetta anemia delle malattie croniche (AMC) o dell’infiammazione, condizioni mediate dalla produzione di citochine, tra cui IL6, che inibiscono in modo diretto l’eritropoiesi e la produzione di eritropoietina e dalla incrementata sintesi epatica di epcidina, sostanza capace di inibire il trasporto di ferro attraverso le membrane cellulari.

I pazienti con AMC possono avere una carenza funzionale di ferro, caratterizzata dalla presenza di depositi normali o aumentati ma ridotta capacità di utilizzazione. L’anemia del paziente con neoplasia è peggiorata dall’effetto associato mielosoppressivo della chemioterapia.

Le indicazioni AIOM, preziose nel supporto ai pazienti oncologici, sono evidence based. Le presentiamo come allegati. Il primo, Evidence profile, Evidence to decision framework – EtD,  è caratterizzato da una ricca documentazione bibliografica. Tutte prevedono “flow chart” dedicate (PRISMA) che li rendono fondamentali per le risposte di laboratorio e le pratiche trasfusionali.

BIBLIOWEB:

AIOM – Linee Guida Gestione della tossicità emopoietica in oncologia -  pubblicazione nel sistema Nazionale Linee Guida (SNLG il 25 gennaio 2022) (vedi PDF)
ROR batte quattro https://newmicro.altervista.org/?p=8866
Trasfusioni: l’onere della prova https://newmicro.altervista.org/?p=8456
Reti Oncologiche Regionali https://newmicro.altervista.org/?p=8434
Malattie oncologiche. Diritti e tutele https://newmicro.altervista.org/?p=8069
Errori Trasfusionali https://newmicro.altervista.org/?p=6867
Governance trasfusionale http://newmicro.altervista.org/?p=6620
ll Piano per il Sangue http://newmicro.altervista.org/?p=4872

 AIOM – Linee Guida Gestione della tossicità emopoietica in oncologia -  pubblicazione nel sistema Nazionale Linee Guida (SNLG il 25 gennaio 2022) (PDF)

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