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Sulle proteinurie molto si è scritto e detto e Mimmo Ottomano è uno dei pulpiti italiani che ha trattato da sempre il tema. Anche se può essere motivata da situazioni fisiopatologiche (ortostatica, da marcia), la proteinuria può indicare la presenza di un danno a carico dei reni: in genere, questi organi non lasciano passare nell’urina le molecole necessarie all’organismo, come appunto le proteine.

La membrana basale glomerulare è una barriera molto efficace per le molecole più grandi (la maggior parte delle proteine plasmatiche, principalmente l’albumina), una piccola quantità di proteine passa comunque attraverso le membrane basali dei capillari, all’interno del filtrato glomerulare. Alcune di queste proteine filtrate vengono degradate e riassorbite dai tubuli prossimali, ma alcune vengono escrete nelle urine. La proteinuria consiste proprio nella presenza di proteine, di solito albumina, nelle urine.

Tuttavia, in presenza di alcune malattie o particolari condizioni, le proteine sfuggono al filtraggio renale e vengono escrete. La proteinuria è presente in molti disturbi renali. E’ generalmente persistente (ossia, presente su test seriali) e, quando si trova nel range nefrosico, può causare una significativa perdita di proteine. La loro presenza nelle urine è tossica per i reni e provoca danni renali. Per questo motivo è opportuno indagarne le cause, soprattutto se questa è continuativa od associata ad altre anomalie urinarie (es., ematuria).

La proteinuria è un indicatore predittivo del rischio di evoluzione verso gradi più avanzati di insufficienza renale. Sappiamo che il limite della escrezione giornaliera è meno di 150 mg/l, tra le proteine la più rappresentata è quella di Tamm Horsfall, biologicamente inerte, che costituisce la matrice dei cilindri. Nelle tubulopatie gli inclusi ci consentono di diagnosticarne il tipo. Il valore è misurato con una raccolta di urine delle 24 ore o stimato in maniera casuale, attraverso il rapporto proteine/creatinina (valori > 0,3 sono anormali); la soglia per l’albumina è circa 30 mg/die.

L’escrezione di albumina compresa tra 30 e 300 mg/die (da 20 a 200 mcg/min) è considerata microalbuminuria, mentre livelli superiori definiscono la macroalbuminuria.  L’alta concentrazione di proteine determina la produzione di urine schiumose, più o meno dense.

Le cause possono essere classificate in base al meccanismo di insorgenza. Si tratta di un processo primario (glomerulonefrite) o secondario ad un’affezione sistemica (es. nefropatia diabetica, pre-eclampsia, infezioni, nefrite lupica ed amiloidosi). Nella maggior parte dei casi, la proteinuria è la conseguenza di glomerulopatie, che in genere si manifestano con danno ingravescente, fino alla sindrome nefrosica. Quest’ultima è caratterizzata da un quadro clinico di proteinuria severa (>3,5 g/die) con edema, ipoalbuminemia, iperlipidemia e lipiduria.

La proteinuria glomerulare deriva da malattie del glomerulo renale, che di solito implicano un aumento della permeabilità a tale livello; questa permette ad una maggiore quantità di proteine plasmatiche di passare nel filtrato. Può derivare da disturbi glomerulari primitivi, come nefropatia membranosa, glomerulonefrite a lesioni minime e glomerulosclerosi segmentale focale.

Importanti cause secondarie includono, invece, il diabete mellito (nefropatia diabetica), la pre-eclampsia, l’uso di certi farmaci (antibiotici e FANS), infezioni (HIV, epatite B e C, patologia post-streptococcica, sifilide, Febbre di Lassa, Febbre gialla, Febbre emorragica di Marburg, malaria ed endocardite), processi infiltrativi (come l’amiloidosi). La proteinuria glomerulare può derivare anche da neoplasie maligne (es. carcinoma del colon, dello stomaco o del polmone e linfoma) o da patologie ad eziologia autoimmune (come la nefrite lupica).

Tutto chiaro quindi? Non proprio. Le strisce reattive misurano unicamente l’albumina. Di recente sono state commercializzate strisce reattive  sensibili anche ad alcune proteine tubulari, ma mai alla proteina di Bence Jones. Purtroppo, questi metodi perdono di specificità in svariate circostanze, la più frequente delle quali è rappresentata dalle urine alcaline.

Vale la pena allora standardizzare la “proteinuria” sui dati della striscia reattiva? Purtroppo non esiste un materiale di riferimento per la misura della proteinuria totale, contrariamente a quanto accade per le proteine specifiche seriche e l’albumina.

La misura delle proteine totali è “il problema”, come ci spiega Cosimo nella sua relazione. Elimina alla fonte il pericolo di una falsa informazione, proponendo una misura in Chimica Liquida: anche se non perfetta, sicuramente risulta più attendibile.

BIBLIOWEB:

C. Ottomano – Armonizzare le Proteinurie nell’ECMU, si può? – Atti di Uritech 2020. Padova, 24 settembre 2020 (in PDF allegato)
C. Ottomano – La Proteinuria – Le monografie Directa, 1 maggio 2013
Manoni F, Gessoni G, Fogazzi GB, et al. – Esame chimico e morfologico delle urine. Proposta di linee guida per la fase analtica del “Gruppo Intersocietario Analisi delle Urine” – (GIAU) https://giornaleitalianodinefrologia.it/2016/12/esame-fisico-chimico-e-morfologico-delle-urine-proposta-di-linee-guida-per-la-fase-analitica-del-gruppo-intersocietario-analisi-delle-urine-giau/
La ricerca dell’efficienza https://newmicro.altervista.org/?p=8114
Esame Urine: completo? https://newmicro.altervista.org/?p=8038
Rischio Clinico e Linee Guida https://newmicro.altervista.org/?p=8004
Malattia Renale e Covid https://newmicro.altervista.org/?p=7956
La Malattia renale https://newmicro.altervista.org/?p=7861
Uritech 2020 al tempo del Covid http://newmicro.altervista.org/?p=7767
L’esame urine siamo noi https://newmicro.altervista.org/?p=4251
Urine: ACR e PCR quando come e perché https://newmicro.altervista.org/?p=3784
Esame Urine Automazione Valore Aggiunto https://newmicro.altervista.org/?p=3278
Luci ed ombre, per il laboratorio, nella nefropatia diabetica https://newmicro.altervista.org/?p=2870
Urinology 2017. Focus sullo Stato dell’Arte http://newmicro.altervista.org/?p=2744
Il GIAU si fa strada https://newmicro.altervista.org/?p=1596
Linee Guida Esame Urine: propone Giau https://newmicro.altervista.org/?p=1121

 C. Ottomano – Armonizzare le Proteinurie nell’ECMU, si può? – Atti di Uritech, Padova 24 settembre 2020 (PDF-FlipBook)  

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