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Urinology 2020 – Atti – La misura: confronto fra strisce reattive

Nel mondo le persone affette da malattia renale ai primi stadi sono 700 milioni, mentre i decessi a causa di patologie del rene e delle vie urinarie sono indicativamente 1,2 milioni. In Italia i pazienti con insufficienza renale sono circa 4 milioni, con 50.000 pazienti in dialisi. Il dato relativo ai pazienti dializzati è una nota dolente, sia perché i nuovi casi ogni anno sfiorano le 10 mila unità, sia perché un paziente dializzato ha un costo medio di 40mila euro/anno.

Numeri che da soli spiegano l’importanza della patologia e la necessità di strategie specifiche, considerando anche l’utilizzo di strumentazioni dedicate per il “settore dialisi” e la necessità di ricorrere a competenze di un settore che gestisce conoscenze e strumentazioni che fanno ampio affidamento sulla Medicina di Laboratorio.

Siamo abituati, per esempio, a considerare (e definire) diversi tipi di proteinuria. La forma Glomerulare, caratterizzata dalla perdita di Albumina; la Tubulare, con Proteine a basso PM: Alfa-1-microglobulina, Beta-2-microglobulina; la forma da sovraccarico, con catene leggere (proteina di Bence Jones – BJ), lisozimi, mioglobina, emoglobina e la sindrome Benigna, che è un misto di Glomerulare e Tubulare, descrivibile in corso di episodi febbrili, esercizio fisico, ortostatismo.

Le tecnologie e le competenze del laboratorio hanno cambiato il modo di interpretare l’esame urine: l’avvento dei citofluorimetri urinari ha portato ad un aggiornamento della definizione stessa del test ECMU. La consulenza professionale del laboratorio recupera grandi responsabilità interpretative: il danno renale precede l’alterazione della funzionalità (solitamente in un soggetto che è quasi sempre asintomatico) ed il laboratorio propone “nuovi” parametri di valutazione.

Il danno renale è rilevabile PRIMA della perdita di funzione. La misura della proteinuria assume un valore fondamentale per il riconoscimento precoce del danno renale. La relativa indagine, con metodi affidabili e sensibili, può fare la differenza tra una diagnosi (precoce) ed una mancata diagnosi, con ricadute significative in termini di qualità e durata di vita di un paziente e per i significativi costi sociali ed economici.

Le Linee Guida Nazionali (numero 23 – Identificazione, prevenzione e gestione della malattia renale cronica dell’adulto) sottolineano le problematiche legate ai rapporti Albumina /Creatinina e Proteina /Creatinina, essenziali nella valutazione della funzionalità renale. Sottolineano, nello stesso tempo, lo scarso ruolo delle strisce reattive per l’identificazione di proteinuria ed ematuria. E’ sempre più raccomandata la determinazione del rapporto albuminuria/creatininuria (ACR), soprattutto in caso di bassi livelli di proteinuria, con l’adozione del rapporto Proteinuria/Creatininuria (PCR).

Per le Linee Guida l’Albuminuria è un importante fattore predittivo del rischio di malattia renale cronica e cardiovascolare: risulta significativa già da 10 mg/g di ACR. L’importanza del PCR è dettata anche dalla individuazione della proteinuria di Bence-Jones, non evidenziabile con ACR o strisce reattive. Appare evidente quindi che la Striscia reattiva, o dipstick (come la chiamiamo oggi), rappresenta un metodo totalmente inadeguato per la valutazione della proteinuria.

Il dipstick è sempre stato uno strumento approssimato per la valutazione della proteinuria! I principali limiti derivano dalla quasi esclusiva rilevazione dell’albumina (pochissima sensibilità per globuline, quasi nulla per catene leggere). Ha bassa sensibilità anche a valori di ACR > 30 mg/g. Molti fattori inoltre interferiscono con la misura: pH basico, sostanze ossidoriducenti, muco. Ulteriore limite è la stima semi-quantitativa, espressa in valore assoluto, senza correlazione con la concentrazione del campione.

Una domanda doverosa: nei Laboratori italiani come si misura l’albumina urinaria, parametro cardine nel monitoraggio della funzione renale (anche nel paziente diabetico) e che viene consigliata periodicamente dai clinici? Dal questionario conoscitivo, somministrato a tutti i laboratori nel 2019 (studio SIBioC – SIPMeL) sulla misura dell’albuminuria, l’indagine ha messo in luce che il rapporto Albumina/Creatinina è utilizzato solo dal 15,5% (44) dei  553 Laboratori del campione.

Assume particolare rilievo il dato che alla domanda “Se si, specificare il metodo…” 23 laboratori (il 52,3%) aderenti, rispondono “dipstick”, mentre 21 (il 47,7%)  “chimica liquida”. Potremmo lanciare provocatoriamente l’hashtag #nonvamoltobene!

Ringraziamo la Dottoressa Francesca Nembrini per le diapositive rese prontamente disponibili e che ci portano, per mano, nello “specifico” del “ECMU”. Una cosa appare significativa: il GIAU (con le sue Persone) è assolutamente necessario!

BIBLIOWEB:

Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease. Lancet, 2020 Feb 29;
URITECH 2020 al tempo del COVID http://newmicro.altervista.org/?p=7767
“Un Classico” http://newmicro.altervista.org/?p=5812
Nice World Kidney Day http://newmicro.altervista.org/?p=5531
Batteriuria Asintomatica: aggiornamento delle linee guida http://newmicro.altervista.org/?p=4954
Nefropatie croniche, calcoli e qualità dell’acqua. Visone d’insieme http://newmicro.altervista.org/?p=4838
L’esame urine siamo noi http://newmicro.altervista.org/?p=4251
Urine: ACR e PCR quando come e perché  http://newmicro.altervista.org/?p=3784
Esame Urine Automazione Valore Aggiunto http://newmicro.altervista.org/?p=3278
Luci ed ombre, per il laboratorio, nella nefropatia diabetica http://newmicro.altervista.org/?p=2870
Urinology 2017. Focus sullo Stato dell’Arte http://newmicro.altervista.org/?p=2744
Il GIAU si fa strada http://newmicro.altervista.org/?p=1596
Linee Guida Esame urine: propone GIAU http://newmicro.altervista.org/?p=1121
Urinology 2015: il rene è muto ma l’urina parla http://newmicro.altervista.org/?p=652

 La Misura: confronto fra strisce reattive – F. Nembrini, Laboratorio Analisi Chimico Cliniche – ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo – “URITECH”, Padova  24 Settembre 2020 (Pdf)  

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