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Evidenza per una terapia limitata nel tempo

Laleucemia linfatica cronica (LLC) è la forma di leucemia più frequente nel mondo occidentale, colpisce solo gli adulti e ha una insorgenza intorno ai 70 anni di età. La diagnosi avviene spesso in modo occasionale, tramite un semplice esame del sangue. Un alterato numero di globuli bianchi e di linfociti sono i primi campanelli d’allarme che possono far pensare ad una diagnosi di leucemia linfatica cronica.

Alcuni pazienti possono convivere con la patologia, senza necessitare di trattamenti, mentre altri hanno bisogno di seguire una terapia “a vita”. In alcuni casi l’obiettivo è ridurre il periodo di trattamento dei pazienti (leucemia linfatica cronica recidivante, refrattaria) senza perdere in efficacia, conservando un beneficio per i pazienti e la riduzione dei costi per il Ssn.

L’avanzamento tecnologico oggi consente di aumentare l’aspettativa di vita per diverse patologie. Anche nell’ambito dei tumori del sangue la sfida è questa ed anzi per la LLC va oltre: riuscire a trattarla senza chemioterapia e per un tempo limitato.

Per molti anni, lo standard di trattamento è stata proprio la chemioterapia, poi siamo passati alla chemio-immunoterapia (alla chemioterapia è stato aggiunto un anticorpo monoclonale), oggi siamo ai farmaci meccanicistici, farmaci diretti cioè ai meccanismi che sostengono il clone neoplastico nella leucemia linfatica cronica. I due capisaldi sono gli inibitori del BCL-2 e del BTK (tirosina chinasi di Bruton: il gene BTK si trova sul cromosoma X ed è in causa nella Agammaglobulinemia di Bruton).

Terapie target. I farmaci vanno a colpire uno specifico “aspetto” della malattia, per poterla neutralizzare. Il trattamento viene definito ‘intelligente’: sono molecole che vanno ad agire esattamente sull’alterazione molecolare che caratterizza la cellula tumorale. In questo caso il bersaglio è rappresentato dalla proteina antiapoptotica chiamata B-cell lymphoma 2 (BCL-2), presente, in abbondante quantità, nelle cellule tumorali della LLC.

Quando si verifica una alterata regolazione della proteina BCL-2 la cellula non ha più l’input a morire, continua a sopravvivere e crea un ambiente ostile per le cellule dell’organismo, portando alla malattia ematologica sistemica. Attaccando la proteina BCL-2 e bloccandone il meccanismo di azione, il farmaco è in grado di indurre la morte delle cellule tumorali e di rallentare la progressione della malattia; potenzialmente anche di indurre la completa guarigione.

Aspetto da non sottovalutare è la possibilità di ottenere una risposta importante alla terapia, tale da poterla sospendere e quindi sottoporre i pazienti solamente per un tempo limitato alle cure. Il cambio di prospettiva è tale per cui si potrebbe passare da una terapia a vita ad una a tempo. A supporto di tale decisione, citiamo i risultati derivati dallo studio “MURANO”: hanno evidenziato elevate percentuali di risposte profonde con malattia minima residua, non rilevabile al termine dei 24 mesi della terapia combinata (venetoclax + rituxibam).

Più del 50% dei pazienti mantiene una risposta alla combinazione dei due farmaci anche dopo l’interruzione del trattamento e l’85% dei pazienti dimostra una sopravvivenza libera di malattia, a quattro anni dal trattamento.

A partire da dicembre 2019, l’Agenzia italiana del farmaco AIFA ha concesso la rimborsabilità a venetoclax, in associazione con rituximab, per la cura della leucemia linfatica cronica recidivante refrattaria, in pazienti che avevano ricevuto almeno una linea di trattamento.

Ai vantaggi per il clinico e per il paziente, si sommano quelli per il Servizio Sanitario Nazionale: a fronte di una maggiore spesa iniziale della combinazione venetoclax più rituximab, a 24 mesi il costo va ad annullarsi (il trattamento si interrompe) ed inizia il risparmio rispetto alla terapia di confronto, che deve proseguire nel tempo.

BIBLIOWEB:

Kater AP, Seymour JF, Hillmen P, et al. – Fixed Duration of Venetoclax-Rituximab in Relapsed/Refractory Chronic Lymphocytic Leukemia Eradicates Minimal Residual Disease and Prolongs Survival: Post-Treatment Follow-Up of the MURANO Phase III Study. – J Clin Oncol. 2019 Feb 1;37(4):269-277. doi: 10.1200/JCO.18.01580. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30523712/
Seymour JF, Kipps TJ, Eichhorst B, et al. Venetoclax-Rituximab in Relapsed or Refractory Chronic Lymphocytic Leukemia. N Engl J Med. 2018;378(12):1107-1120. doi: 10.1056/NEJMoa1713976. PMID: 29562156 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29562156/
Virus Tumorali http://newmicro.altervista.org/?p=7033
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Cancer: We can. I Can http://newmicro.altervista.org/?p=4154
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