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COVID-19 – La generosità dei convalescenti

Inun editoriale del 9 giugno su JAMA, vengono descritti nel testo ed enunciati fortemente nel titolo, risultati promettenti, veri segnali di speranza, di un trial randomizzato condotto con Plasma di Convalescenti. La donazione del sangue è di per sé di alto significato civico e umano; ancor di più lo rappresenta nell’attuale tragico scenario.Il progredire delle conoscenze su diagnosi e terapia della COVID-19 sembra stabilire un nesso di solidarietà tra malati e guariti, sancito dalla pratica della plasma-terapia.

Il dibattito sul tema però e le divergenze tra pro e contro non sono ancora sopiti. Anzi sui media e social network il contrasto si è spesso inasprito, rasentando la volgarità. In epoca di pandemia la paura, la stanchezza, l’incertezza del futuro, rendono difficili, anche in campo medico, definizioni operative basate sull’evidenza delle prove, come se, in caso di emergenza, la finalità “compassionevole” potesse giustificare ogni scelta.

La donazione di derivati ematici non è in ogni caso una novità, in campo medico, a differenza di quanto deducibile dalle accese prese di posizione sui social. L’uso antinfettivo del plasma (il siero iperimmune miracoloso) compare già nei romanzi dedicati all’infanzia di Charles (John Huffam) Dickens.

Le avventure narrate nel XIX secolo saldano letteratura e scienza, evocando un forte richiamo a Emil Adolf von Behring, il pioniere della sieroterapia ed il vincitore osannato della difterite, che all’epoca provocava una elevata mortalità infantile. Durante l’epidemia (la spagnola) del 1918 il plasma dei convalescenti è stato associato ad una ridotta mortalità. Lo stesso è stato verificato nel 2003, in occasione della SARS e nel 2009, durante la pandemia influenzale H1N1. Pur con rare segnalazioni, si è rivelata altrettanto efficace durante la MERS del 2015.

Nulla di nuovo allora! Ed infatti nell’attualità clinica della COVID-19 appaiono numerosi “case report” a testimoniare i benèfici effetti del plasma dei convalescenti. Nessuno frena questa ricerca, come a volte i social lasciano intendere. In realtà la Medicina moderna deve basarsi sull’evidenza delle prove, deve essere EBM.

Trattandosi di un trattamento farmacologico, prima di raccomandare i tempi e i modi dell’uso del plasma, servono approvazioni di enti preposti alla vigilanza farmacologica (l’AIFA in Italia e l’EMA in Europa), ottenute sia con studi sperimentali e trial clinici “randomizzati”, sia attraverso analisi statistiche soddisfacenti (almeno di non inferiorità), riferite a popolazioni campionarie di adeguata numerosità. Il tutto oggi appare indispensabile: non basta citare la personale esperienza o parlare di alcune decine di casi!

Nell’editoriale viene focalizzato il lavoro di Ling Li e collaboratori, pubblicato su JAMA il 3 giugno 2020. Lo studio ha come obiettivo la valutazione, tramite un trial clinico randomizzato, dell’efficacia, in pazienti critici COVID+, del plasma dei convalescenti abbinato alla terapia comune, confrontando i risultati con un gruppo controllo di analoghi soggetti, sottoposti solo a terapia standard farmacologica.

Metodologia. Il gruppo campionario studiato comprende 103 pazienti: 52 trattati con plasma + terapia standard e 51 con soli farmaci tradizionali (il gruppo controllo). Il target primario è rappresentato dal miglioramento clinico a breve termine, esattamente a 28 giorni. Per miglioramento si definisce la dimissione (in benessere) o la riduzione di 2 punti su 6 della scala di gravità della condizione morbosa.

Evidenze. Nel gruppo trattato con plasma il tempo di recupero (dimissione) è risultato più breve di 2.15 giorni (95% CI, con rango di: −5.28 / 0.99 giorni). Più evidente l’efficacia sul miglioramento clinico al 28° giorno. E’ stato verificato in 27 pazienti (il 51.9%), rispetto ai 22 del gruppo controllo (il 43,1%). Statisticamente la differenza è del 8.8%, con rango tra -10.4% e +28%, al 95% di CI e con Hazard Ratio di 1.40 [95% CI, 0.79-2.49] per p=0.26.

Certo non sono dati che inneggiano al miracolo. Prendiamo ancora un altro aspetto, tra i risultati dello studio: l’efficacia della terapia con plasma su pazienti a più alta gravità, in fin di vita. Sulla stessa numerosità di soggetti (29 vs 29) l’ottenimento del miglioramento clinico a 28 giorni non ha rilevato nessuna differenza statisticamente significativa: si è avuto in 6 pazienti (20.7%) del gruppo con plasma e in 7 (il 24.1%) del gruppo controllo, con risultante HR di 0.88 [95% CI, 0.30-2.63] e P = 0.83.

Neanche considerando l’intera popolazione esaminata sono rilevabili differenze statisticamente significative, negli end-point critici, tra gruppo con plasma dei convalescenti e gruppo controllo: la mortalità al 28° giorno è stata rispettivamente del 15.7% vs il 24% con p=0.30 ed il tasso di dimissione in vita, sempre a 28 giorni, è stato del 51% vs il 36%, con p=0.13 (ancora alto!). L’impressione è sì di una efficacia della plasma-terapia; i numeri però la smentiscono, se valutati con significatività statistica.

La stessa incertezza viene espressa da una Review della Cochrane Library, pubblicata nel maggio scorso. Dall’analisi di 8 studi completati con 32 pazienti trattati con plasma di convalescenti e 48 “trial” ancora in corso (di cui 22 randomizzati ed uno specifico per l’uso di immunoglobuline iperimmuni), si rilevano percentuali di successo che lasciano incertezze sull’effettiva capacità terapeutica del trattamento con plasma.

Gli stessi autori ravvisano la necessità di condurre un update dei lavori sinora pubblicati.

BIBLIOWEB:

Valk SJ, Piechotta V, Chai KL, et al. Convalescent plasma or hyperimmune immunoglobulin for people with COVID-19: a rapid review (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32406927/
Ahn_JY, Sohn_Y, Lee_SH, Cho_Y, Hyun_JH, Baek_YJ, et al. Use of convalescent plasma therapy in two COVID-19 patients with acute respiratory distress syndrome in Korea. Journal of Korean Medical Science 2020; 35(14):e149   https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7152526/
Arturo Casadevall,  Michael J. Joyner, etal. A Randomized Trial of Convalescent Plasma for COVID-19 – Potentially Hopeful Signals. Editorial JAMA 9 June 2020 https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766940
Ling Li, Wei Zhang, Yu Hu, Xunliang Tong, et al. Effect of Convalescent Plasma Therapy on Time to Clinical Improvement in Patients With Severe and Life-threatening COVID-19 A Randomized Clinical Trial. JAMA, 3 June 2020 https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2766943
Binzhen Chen, Rong Xia. Early experience with convalescent plasma as immunotherapy for COVID-19in China: Knowns and unknowns. Vox Sanguinis https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/vox.12968   https://doi.org/10.1111/vox.12968
ISS COVID contents – Plasmaterapia, una soluzione possibile? https://www.iss.it/documents/20126/0/COVID+contents+n.+5+%283%29.pdf/ec324212-14f6-910f-d864-1fd03314ee08?t=1588837842462
Centro  Nazionale Sangue – ISS – Donazione di Plasma da Convalescente COVID-19, circolare del 29 Maggio 2020 (in PDF allegato)
https://www.avis.it/2020/06/03/donazione-plasma-da-convalescente-contro-il-covid-la-circolare-del-cns-con-le-indicazioni-da-seguire/
ISS per COVID-19 https://www.iss.it/coronavirus
ISS Rapporti COVID-19 https://www.iss.it/rapporti-covid-19
ISS EpiCentro https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/
L’indagine di sieroprevalenza http://newmicro.altervista.org/?p=7425
COVID-19 Angeli e Demoni http://newmicro.altervista.org/?p=7407
Covid 19 Test sierologici http://newmicro.altervista.org/?p=7319
COVID-19 Il silenzio degli innocenti http://newmicro.altervista.org/?p=7288

 Centro  Nazionale Sangue – ISS – Donazione di Plasma da Convalescente COVID-19, circolare del 29 Maggio 2020 (Pdf)

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