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Assistenza in autonomia da parte delle ostetriche. Arrivano le Linee d’indirizzo del Ministero della Salute

Qualcosa sta cambiando il Ostetricia. Il Percorso Nascita è una delle prestazioni “sensibili” nella vita di una donna: solo lo 0,3% delle donne non partorisce nelle Unità di ostetricia dei presidi sanitari pubblici o privati accreditati (il 99,7% si). Tuttavia l’offerta di percorsi assistenziali, gestiti in autonomia dalle ostetriche, per le gravidanze ed il parto a basso rischio è ancora molto limitata.

“Tali modelli non devono essere considerati sostitutivi di quelli in essere, bensì in grado di affiancarsi ad essi, con l’obiettivo di promuovere soluzioni organizzative che rispondano non solo a criteri di qualità e sicurezza, ma garantiscano una maggiore continuità nell’assistenza in gravidanza, parto e puerperio, offrendo alla donna, debitamente informata, la scelta del setting assistenziale, ferma restando la valutazione clinica delle condizioni e dello specifico rischio“.

Quasi ovvio che le direzioni generali della Programmazione e della Prevenzione sanitaria, del Ministero della Salute, abbiano affrontato il tema mettendo a punto nuove Linee di indirizzo, per la definizione e l’organizzazione dell’assistenza, in autonomia da parte delle ostetriche, alle gravidanze a basso rischio ostetrico (BRO). L’obiettivo è promuovere soluzioni organizzative che rispondano, non solo a criteri di qualità e sicurezza, ma garantiscano una maggiore continuità nell’assistenza in gravidanza, parto e puerperio, rendendo protagonista delle scelte la donna.

Nei “Punti Nascita” (PN), pur non essendo disponibili Aree funzionali BRO, sono state attivate modalità assistenziali condivise tra ginecologi e ostetriche, che permettono alle partorienti di scegliere l’assistenza esclusiva da parte delle ostetriche. Le esperienze più interessanti e consolidate, al riguardo, sono concentrate essenzialmente nelle aree del centro-nord: al S. Martino di Genova, al S. Anna di Torino, al Careggi di Firenze. L’offerta di percorsi assistenziali gestiti in autonomia dalle ostetriche rimane comunque ancora molto limitata.

Le indicazioni Ministeriali (ed anche quelle di alcune Regioni) intervengono nell’organizzazione delle Aree funzionali BRO (e di Gestione autonoma BRO), per assicurare i criteri di efficienza, efficacia, appropriatezza e sicurezza dell’assistenza materno/fetale, riportando specifiche indicazioni nelle linee guida. Sinteticamente:

Collocazione delle Aree funzionali BRO: devono essere situate all’interno di presidi ospedalieri sede di PN e di Unità Operative di Pediatria/Neonatologia, non necessariamente in continuità/ contiguità con UU.OO. di Ostetricia. Rimane l’utilità di una stretta correlazione per  situazioni di emergenza/urgenza, con rapido trasferimento della partoriente o del neonato presso le aree dedicate.

Percorsi assistenziali territorio-ospedale: predisposizione di specifici percorsi assistenziali per l’appropriata e completa presa in carico della gravidanza, da parte del (e sul) territorio. I consultori e le altre strutture territoriali, come i medici di medicina generale ed i ginecologi libero professionisti, concorrono alla costituzione della rete integrata di assistenza alla donna in gravidanza.

Protocolli e check list: presso i PN, con attive sia le Aree funzionali BRO sia con Gestione autonoma BRO da parte delle ostetriche, vanno predisposti protocolli e specifiche check-list, condivise con tutti gli operatori coinvolti nell’assistenza (opportuno l’inquadramento del rischio della gravidanza, sia per la madre sia per il feto/neonato). L’utilizzo in autonomia, da parte delle ostetriche, permette, nell’ultimo periodo della gravidanza, una corretta stima del livello di rischio, in modo da selezionare le donne che possono accedere alle Aree funzionali BRO o che possono essere gestite in autonomia.

Rivalutazione del rischio: la gravidanza è un evento “in progress”. Il suo andamento fisiologico richiede valutazioni ripetute nel tempo. Ai fini dell’ammissione all’Area funzionale BRO (o alla Gestione autonoma BRO), deve essere effettuata una periodica analisi del rischio materno e feto-neonatale, da parte del medico e dell’ostetrica, mediante check list condivise. Al momento del travaglio e durante il travaglio, la rivalutazione deve essere a cura dell’ostetrica che ha in carico la donna. Gravidanze con decorsi fisiologici, possono presentare fattori di rischio importanti al momento del travaglio o, al contrario, un alto rischio, sulla base dell’anamnesi, può presentarsi in travaglio in e con condizioni totalmente fisiologiche.

Protocolli per screening neonatali e problematiche cliniche: definizione di specifici profili assistenziali, concordati con le UU.OO. di Pediatria/Neonatologia di riferimento, per quanto concerne gli screening neonatali previsti dai LEA e la definizione di protocolli inerenti le problematiche cliniche e gli aspetti formativi.

Esperienza e competenza dell’ostetrica: il livello di esperienza delle ostetriche, facenti parte del team delle Aree funzionali BRO o di Gestione autonoma BRO, deve essere individuato e definito in base a esperienza e volumi di attività effettivamente svolti. Si ritiene indispensabile che abbia espletato, nella assistenza al travaglio-parto “in service” (secondo il modello one to one), un volume di attività non inferiore a 50 parti.

Aziende Sanitarie: devono definire i livelli di responsabilità e di autonomia delle ostetriche, adottando sistemi di monitoraggio annuale dei volumi di attività delle ostetriche, per verificare il mantenimento della necessaria expertise. Devono altresì promuovere l’affiancamento delle ostetriche con anzianità ed esperienza maggiore, a colleghe con minore anzianità, al fine di implementare l’autonomia gestionale nella Aree funzionali BRO o di Gestione autonoma BRO, all’interno di UU.OO. di Ostetricia.

Aggiornamento interdisciplinare: il personale ostetrico e medico deve condividere periodici percorsi di aggiornamento interdisciplinare, che comprendano anche la gestione delle condizioni di urgenza/emergenza ostetrica e neonatale, con la specifica supervisione di Pediatri/Neonatologi, ponendo particolare riferimento ai volumi di attività espressi dalle Aree funzionali BRO.

Indicatori: le procedure ed i protocolli di assistenza materna e neonatale, in tutte le loro fasi e componenti, devono essere oggetto di valutazione mediante opportuni indicatori di processo, prodotto ed esito, definiti a livello regionale, per monitorare l’impatto dei nuovi modelli organizzativi.

Audit clinici: nella scelta degli argomenti o delle procedure da sottoporre ad Audit clinico, si raccomanda di dare priorità alla tematica dell’affidamento della gestione della gravidanza a basso rischio alle ostetriche e della valutazione del “outcome” materno e neonatale, in modo da rilevare sia gli eventuali scostamenti dalle procedure condivise o implementate, sia le cause che hanno condotto o le condizioni che hanno richiesto un cambiamento di gestione del travaglio, dal basso rischio a condizioni di gestione medica.

Periodica rivalutazione delle classificazioni di rischio: particolare attenzione dovrà esser posta a tutte le motivazioni di mancato affidamento, in autonomia, all’ostetrica ed alle cause del cambiamento di gestione del travaglio, dal basso rischio all’assistenza medica.

BIBLIOWEB:

Linee di indirizzo per la definizione e l’organizzazione dell’assistenza in autonomia da parte delle ostetriche alle gravidanze a basso rischio ostetrico (BRO) Ministero della Salute (in  e-Book allegato)
D.G. Welfare – Linee di indirizzo del percorso nascita fisiologico: definizione delle relative modalità operative di programmazione e attuazione ai sensi della d.g.r. 268 del 28 giugno 2018 allegato 1) – D.d.g. 5 ottobre 2018 – n. 14243 – Bollettino ordinario della regione Lombardia Serie Ordinaria n.41 – Martedì 09 ottobre 2018 (in PDF allegato)
Vaccini & Gravidanza http://newmicro.altervista.org/?p=4639
3ª Giornata nazionale della salute della Donna  http://newmicro.altervista.org/?p=4160
Gravidanza o Parto a rischio http://newmicro.altervista.org/?p=3312
Tiroide “Di Precisione” in Gravidanza http://newmicro.altervista.org/?p=1664

 Linee di indirizzo per la definizione e l’organizzazione dell’assistenza in autonomia da parte delle ostetriche alle gravidanze a basso rischio ostetrico (BRO) Ministero della Salute, 23 Ottobre 2017 (PDF-FlipBook)

Un Click per Leggere

 Linee di indirizzo del percorso nascita fisiologico: definizione delle relative modalità operative di programmazione e attuazione, ai sensi della d.g.r. 268 del 28 giugno 2018 -  Regione Lombardia (PDF)

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