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Linee guida KDIGO

Lenuove linee guida KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) per diagnosi, valutazione, prevenzione e trattamento delle nefropatie croniche e dei disordini ossei, enfatizzano le scelte terapeutiche incentrate sulla visone d’insieme dei trend (dei valori di laboratorio) piuttosto che su un singolo valore anomalo. Molte delle raccomandazioni precedenti rimangono attuali, ma alcune sono state revisionate, sulla base dei dati pubblicati dal 2009 in avanti.

Uno dei principali aggiornamenti riguarda le linee guida precedenti che indicavano come il medico dovesse  mirare a mantenere livelli sierici di fosfati normali, nei pazienti con nefropatie croniche allo stadio G3a-G4, mentre ora si raccomanda il trattamento soltanto nei pazienti con iperfosfatemia, evitando l’ipercalcemia nei soggetti con nefropatie croniche G3a-G5d.

In questi ultimi pazienti potrebbe essere preferibile prevenire, piuttosto che trattare, l’iperfosfatemia, ma ciò necessita di conferme. La decisione di correggere l’iperfosfatemia dovrebbe essere basata su reperti ripetuti o costanti. Quando si inizia il trattamento, andrebbero limitate le dosi dei leganti dei fosfati basati sul calcio, preferendo quelli senza, dato che alcune evidenze suggeriscono che troppo calcio potrebbe essere dannoso, in tutti i gradi delle nefropatie croniche.

I pazienti allo stadio G3a-G5d dovrebbero anche limitare l’assunzione di fosfati ed essere educati sulle fonti “occulte” di fosforo nella dieta, allo scopo di rispettare adeguatamente le restrizioni. Le raccomandazioni per il trattamento dell’iperparatiroidismo secondario, sono state “espanse” in base all’evidenza che un modesto incremento del PTH potrebbe rappresentare una risposta adattativa adeguata alla riduzione della funzionalità renale. Attualmente quindi si raccomanda di trattare soltanto i soggetti in dialisi, quando i valori di PTH aumentano progressivamente o risultano persistentemente al di sopra dei limiti di norma.

Nei pazienti che necessitano di trattamento, si consiglia una combinazione di calcimimetici, calcitriolo e vitamina D. Nei pazienti con nefropatie croniche, allo stadio G3a-G5d, che presentano bassa BMD o fratture da fragilità, andrebbe considerata sia la portata della reversibilità del profilo biochimico del paziente sia la probabilità di progressione della nefropatia. Potrebbe essere presa in considerazione una biopsia ossea, per valutare il rischio di trattare il paziente con un agente anti-riassorbimento.

Le nefropatie croniche sono di solito asintomatiche e la loro prevalenza è in aumento, il che potrebbe essere spiegato dall’incremento della prevalenza di diabete ed ipertensione. E’ pertanto importante per i medici di base riconoscerle: su di loro grava la maggior parte della responsabilità per ottimizzare le fasi precoci della gestione. 

Il rischio di calcoli renali può essere influenzato da sostanze che si trovano nelle acque, “per consumo umano”. Per quanto la correlazione fra qualità dell’acqua ed incidenza dei calcoli sia nota da tempo, soltanto pochi studi hanno esaminato a fondo la connessione fra queste due variabili.

Un elevato apporto di calcio è stato frequentemente considerato un fattore di rischio. Una recente ricerca (condotta da W. Brubaker presso la Stanford University di Palo Alto – CA) ha indicato che la carenza di calcio nella dieta è un problema ben peggiore. In passato alcune indagini hanno suggerito che l’assunzione con la dieta di calcio, magnesio e potassio possa proteggere dai calcoli renali, ma alcune delle associazioni riscontrate nel presente studio sono del tutto originali.

Secondo l’indagine di Brubaker, su 218.324 visite in pronto soccorso, alcune sostanze (come un solvente artificiale, il tricloropropano) sono associate ad un incremento del rischio. Altre, come il potassio, ad una riduzione del rischio stesso. Il contenuto in carbonio, ad esempio, risulta combinato ad un incremento del rischio e si tratta di un parametro di “pulizia” dell’acqua!  Anche solfati e zinco sono in qualche modo coinvolti.

Attualmente l’unico fattore dietetico, per il quale gli studi randomizzati hanno dimostrato la capacità di ridurre il rischio di calcoli, è l’idratazione.

I ricercatori pediatrici del Children’s Hospital of Philadelphia hanno scoperto che bambini e adulti trattati con alcuni antibiotici, per via orale, hanno un rischio significativamente più elevato di sviluppare calcoli renali. Il gruppo di studio, come pubblicato sulla rivista “Journal of the American Society of Nephrology“, ha visionato le cartelle cliniche elettroniche del Regno Unito, riguardanti 13 milioni di adulti e bambini, visitati dai medici generici, nella rete di miglioramento sanitario, tra il 1994 ed il 2015. Il team ha analizzato la precedente esposizione agli antibiotici per quasi 26.000 pazienti con calcoli renali, rispetto a quasi 260.000 soggetti di controllo.

Dai risultati è emerso che cinque classi di antibiotici, assunti generalmente per via orale (solfati orali, cefalosporine, fluorochinoloni, nitrofurantoina e penicilline ad ampio spettro) erano associate ad una diagnosi di calcoli renali. Il rischio, per chi ha assunto questi farmaci, era del 27% più alto rispetto ai controlli.

Alterazioni del microbioma intestinale ed urinario sono state in passato collegate al verificarsi di calcoli renali, ma nessuno studio precedente ha rivelato un’associazione diretta tra uso di antibiotici e litiasi. Il maggior rischio riguarda i bambini e gli adolescenti. Diminuisce nel tempo, ma rimane elevato per diversi anni, dopo l’uso di antibiotici.

BIBLIOWEB:

Kdigo https://kdigo.org/guidelines/
CKD- MBD (Mineral and Bone Disorder) https://kdigo.org/guidelines/ckd-mbd/
Ketteler M, Block GA, Evenepoel P, Fukagawa M, Herzog CA et al – Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder: Synopsis of the Kidney Disease: Improving Global Outcomes – 2017 Clinical Practice Guideline Update  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29459980
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Tasian GE et al, “Annual Incidence of Nephrolithiasis among Children and Adults in South Carolina from 1997 to 2012,” Clinical Journal of the American Society of Nephrology, published online Jan. 14, 2016, to appear in the March 2016 print issue. https://doi.org/10.2215/CJN.07610715
Esame Urine Automazione Valore Aggiunto http://newmicro.altervista.org/?p=3278
Luci ed ombre, per il laboratorio, nella nefropatia diabetica http://newmicro.altervista.org/?p=2870
Linee Guida Esame Urine: propone GIAU http://newmicro.altervista.org/?p=1121
L’esame urine siamo noi http://newmicro.altervista.org/?p=4251