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Sopraffatti all’improvviso

(Last Updated On: 9 giugno 2018)

Non esiste forse migliore espressione per spiegare l’Epilessia. L’etimo, il verbo “epilambano”, ci parla di una malattia inaspettata, misteriosa e soprattutto antica. Il nostro Ippocrate, con il Trattato sul “Morbo Sacro”, sancisce la prima descrizione (non fantastica) della crisi epilettica, inaugurando l’alternativa scientifica in contrasto alle credenze tradizionali ed alla superstizione, fattori che tuttora agiscono sulla dimensione “sociale” della malattia.

In Italia colpisce circa 500.000 persone, con una prevalenza di 4-8/1000/anno ed una incidenza di 24-53 casi/100.000 abitanti/anno, per un totale di 29.500-32.500 nuovi casi per anno (Ministero della Salute, Ottobre 2016). L’incidenza sottolinea una “specificità” pediatrica: l’Epilessia presenta un picco proprio nel primo anno di vita (86/100.000 abitanti).

Una recente (Dicembre 2017) Linea Guida pediatrica dell’Istituto Meyer e della SINPIA (Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza), aggiornando le LG NICE del 2012, precisa in maniera organica e per la prima volta gli aspetti terapeutici, ponendo sotto nuova luce il contributo del laboratorio.

Rispondendo in maniera sinottica a sette quesiti ed analizzando nella specificità almeno 30 sindromi epilettiche, la Linea Guida pediatrica affronta in maniera concreta la terapia, fornendo raccomandazioni o indirizzi di immediata applicazione pratica, che spaziano dal momento di inizio della terapia alla combinazione farmacologica, dal monitoraggio alla farmacoresistenza, dalla compliance alle scelte di terapia non farmacologica.

E’ una LG coraggiosa, che cerca di cogliere i problemi del trattamento dell’epilessia pediatrica valicando scelte “soggettive”, dovute all’eterogeneità sindromica, al ridotto armamentario farmacologico ed alle scarse o nulle conoscenze dei meccanismi d’azione dei farmaci così come della epilettogenesi e non solo nelle forme più rare. Nel bambino le posologie e le indicazioni sono quasi sempre mutuate da studi sugli adulti e la scarso ritorno economico, per l’industria, di ricerche applicate alla popolazione pediatrica, rende conto delle improvvisazioni imperanti, spesso complicate da una compliance difficile, in presenza di maternità/paternità affettivamente negate, di fronte alla diversità di un bimbo con spasmi improvvisi o assenze invalicabili.

I criteri espressi nella LG confermano come principali strumenti diagnostici i dati clinici e l’anamnesi. Ai vari tipi di registrazione EEGrafica si assegna un ruolo nel management dei pazienti. Dalle pagine traspare l’enorme lavoro compiuto di update delle LG NICE del 2012, con l’intento di ridurre la dimensione “empirica” della terapia anti-epilettica pediatrica e di superare punti fermi della pratica clinica, come l’assenza di indicazione al trattamento farmacologico d’urgenza e la mancanza di regole rigide che indichino se e quando iniziare una terapia antiepilettica continuativa.

La LG propone un cambiamento metodologico e clinico, per esempio nel monitoraggio dei farmaci antiepilettici. Nel 2012 si affermava: “non è raccomandato il ricorso indiscriminato al dosaggio plasmatico dei farmaci antiepilettici” e… “il dosaggio plasmatico, con la finalità di aggiustamento posologico, è una perdita di tempo e denaro e può risultare dannoso”!

Nel 2017 il Meyer e SINPIA, pur riconoscendo che non vi sono evidenze sufficienti per raccomandare un monitoraggio routinario dei farmaci antiepilettici, lo “considerano” in non trascurabili circostanze:

1- dopo l’inizio del trattamento o dopo ogni aggiustamento di dose;
2- per assistere il clinico durante la fase di titolazione, in particolare per farmaci con farmacocinetica (PK) dose-dipendente;
3- nel sospetto di tossicità di difficile valutazione clinica (ad esempio in soggetti con disabilità intellettiva);
4- in caso di persistenza delle crisi a posologia adeguata;
5- in caso di poli-terapia per possibili interazioni farmacologiche;
6- in caso di sostituzione con farmaco generico;
7- in caso di modifica clinica non altrimenti spiegabile;
8- nel sospetto di scarsa aderenza al trattamento.

Il ruolo del laboratorio sembra alquanto rivisitato e non solo per il monitoraggio terapeutico.

E per il futuro del malato epilettico? Due recenti lavori sperimentali “in Lab”, mirano a promuovere alcune molecole come biomarker anticipatori, cioè a “prevedere l’imprevedibile”!

La prima è una proteina ad alta Mobilità (high mobility group box1-HMGB1) che quando è presente in alta concentrazione nel sangue e nel cervello dei ratti, sembra rappresentare un biomarker (meccanicistico) di epilettogenesi e di farmaco-resistenza. La scoperta è dell’Istituto Mario Negri, pubblicata su Brain Behav Immun a fine 2017 ed è stata finanziata dall’associazione CURE (Citizens United for Research in Epilepsy), analoga della LICE, negli USA.

La seconda (descritta nel Febbraio 2018) è ancora più avvincente: rivaluta il ruolo dei microRNA come biomarker diagnostici di epilessia e come strumento terapeutico, confermando il ruolo chiave (noto dall’inizio degli anni 2000) di queste molecole nella patogenesi dell’epilessia. Lo studio molecolare dei microRNA, con nuovi target e percorsi nucleotidici, si veste ancora “di nuovo”, anche nell’approccio terapeutico e diagnostico della malattia “imprevedibile” per definizione. Il tempo NON si è fermato per l’Epilessia!

L’augurio è che il potenziamento del SSN, nello spirito universalistico di protezione dei soggetti vulnerabili, possa compensare in futuro il poco “profittevole” campo d’azione.

BIBLIOWEB:

Ma Y. The Challenge of microRNA as a Biomarker of Epilepsy. Curr Neuropharmacol. 2018;16(1):37-42. doi: 10.2174/1570159X15666170703102410 https://www.cureepilepsy.org/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28676013
Ravizza T, Terrone G, Salamone A, Frigerio F, Balosso S, Antoine DJ, Vezzani A. High Mobility Group Box 1 is a novel pathogenic factor and a mechanistic biomarker for epilepsy. Brain Behav Immun. 2017 Oct 13. pii: S0889-1591(17)30464-6. doi: 10.1016/j.bbi.2017.10.008. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29031614 https://globenewswire.com/news-release/2018/02/06/1333767/0/en/Stopping-Epilepsy-Before-It-Starts-CURE-Researcher-Identifies-a-Possible-Biomarker.html
www.pnlg.it/lgr_toscana_epilessie_2009
NICE 2012: http://guidance.nice.org.uk/CG137
Lega Italiana Contro l’Epilessia (LICE) www.lice.it
http://www.meyer.it/attachments/article/2285/Linee%20Guida%20Epilessia.pdf
http://www.lice.it/LICE_ita/documenti_LICE-SIMG/pdf/1_clinica.pdf
Le immagini dell’epilessia fra mito e scienza. R. Scrimieri. Psychofenia – vol. VII, n. 10, 2004
http://www.salute.gov.it/ 27 Ottobre 2016
Lombardia lab reflex http://amicimedlab.altervista.org/?p=5431