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La Cartella clinica e la (eventuale) negligenza

(Last Updated On: 14 aprile 2018)

Per la Cassazione è essenziale per la determinazione di eventuali negligenze

Lastruttura sanitaria ha l’onere di redigere una cartella, in ordine e completa, per poter accertare eventuali negligenze o imperizie, da parte dei sanitari, ma anche al fine di scagionarli per aver comunque seguito la best practice, pur inutilmente. E’ il parere della Cassazione (III sezione civile), contenuto nella sentenza 7250/2018.

Il fatto inizia nel 1994 e la prima causa, davanti al Tribunale di Pinerolo, risale al 2007. La paziente si era recata in ospedale per risolvere un problema odontoiatrico: dalla malocclusione dentale iniziale, il quadro era evoluto, sino a dover ricorrere ad un intervento chirurgico, per spostare l’osso mascellare. Inizialmente descritto come “rapido e risolutivo”, aveva invece procurato un ulteriore peggioramento, fino a richiedere una delicata correzione di chirurgia maxillofacciale, per far avanzare l’osso mascellare superiore. La paziente era stata dimessa ad inizio 2001 “con la bocca in contenzione, la faccia tumefatta, l’impossibilità di masticare ed un blocco mascellare per 45 giorni”.

La situazione era rimasta critica, anche dopo la rimozione delle contenzioni, tanto che la ragazza aveva perso l’anno scolastico. Al controllo radiografico, a sei mesi, era stato evidenziato il distacco delle placche di contenzione ed una grave infiammazione gengivale. Successivamente erano stati estratti alcuni denti e (nel luglio 2003) la paziente subisce un intervento di rimozione delle placche di sintesi, senza miglioramenti dello stato di salute.

Rivoltasi ad un altro medico, scopre che presso l’ospedale, dove si era svolta la vicenda, non era reperibile la documentazione clinica. La paziente deve comunque sottoporsi a cure endodontiche “per bonificare carie e patologie gengivali, derivate dall’imperito trattamento in precedenza ricevuto”, sostenendo che, in conseguenza, fosse residuato un “peggioramento della salute del cavo orale, rispetto a quello iniziale”.

“La Corte chiamata ad occuparsi di casi in cui la ricostruzione delle modalità e della tempistica della condotta del medico non poteva giovarsi delle annotazioni contenute nella cartella clinica, a causa della omessa tenuta o lacunosa redazione della stessa, ne ha costantemente addossato al professionista gli effetti, vuoi attribuendo alle omissioni nella compilazione della cartella ii valore di nesso eziologico presunto, vuoi ravvisandovi una figura sintomatica di inesatto adempimento, essendo esso obbligo del medico ed esplicazione della particolare diligenza, richiesta nell’esecuzione delle obbligazioni inerenti all’esercizio di un’attività professionale ex art. 1176 c.c”.

La Cassazione precisa come la difettosa tenuta della cartella non solo non vale ad escludere la sussistenza del nesso eziologico, tra condotta colposa dei medici e patologia accertata, ma consente il ricorso alle presunzioni, come avviene in ogni caso in cui la prova non possa essere data.

In tale prospettiva, si è precisato che l’incompletezza della cartella clinica, è circostanza di fatto che il giudice di merito può utilizzare per ritenere dimostrata l’esistenza d’un valido nesso causale, tra l’operato del medico ed il danno patito dal paziente. Dalla cartella poi, può emergere che il medico abbia comunque posto in essere una condotta idonea a causare il danno ed a questo punto, tocca alla struttura sanitaria ed al medico, dimostrare di non essere responsabili di alcun inadempimento o che questo non sia stato la causa del danno.

In ultima analisi, la Cartella Clinica (e la sua tenuta) ci salva o ci condanna!

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