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La Fibrosi Cistica e la Macchina del tempo

(Last Updated On: 24 marzo 2018)

ILnostro è il secolo della medicina traslazionale e di quella di precisione. Le “omics” (genoma, proteoma, metaboloma, microbioma, epigenoma) si rivolgono con approccio computazionale al modello “in silico”, vittorioso sulle ottocentesche esperienze in vivo ed in vitro. Può sembrare inconsueto veder ribadito, in linee guida internazionali ed italiane del tutto recenti, il riconoscimento di “gold standard” al test del sudore, nella diagnosi di laboratorio e clinica, della fibrosi cistica (FC).

Non solo. L’affermazione del valore ancora attuale del test originale, certificato nel lontano 1959 da Gibson e Cooke (con stimolazione pilocarpinica, dosaggio quantitativo del sudore e misura della concentrazione di Cloro), sembra accentuare i limiti dei test di conduttività, variamente promossi negli anni successivi. Soprattutto rende conto delle distinzioni tra fenotipo e genotipo. L’accedere al libro dei geni dell’uomo, attraverso il sequenziamento o la PCR, non sempre si associa ad un miglioramento della diagnosi clinica. Genotipo e fenotipo non sono matematicamente speculari. Troppe variabili sono in gioco e solo la lettura del fenotipo “tradotto” può definire “certa” una diagnosi, anche in malattie con dettato genetico ben noto.

Sul tema la letteratura ha descritto finora oltre 2000 mutazioni, ma non tutte causano FC. E’ un dato di fatto. Anzi sembra ormai certo che l’espressione di molte di queste mutazioni sia determinata sia dall’interazione con geni modificatori sia da fattori ambientali. Ad oggi la correlazione genotipo/fenotipo è stata documentata solo per 322 mutazioni ed è in corso un progetto per definire le conseguenze cliniche e funzionali di mutazioni/varianti rare. Si può riconoscere allora che non tutto è noto, in genetica, ma se anche lo fosse, fattori ambientali prevedibili solo con algoritmi computazionali imporrebbero variabili tali da dover tornare in ogni caso al fenotipo. Ed è questo il caso del nostro vecchio e mai sorpassato test del sudore.

Appare affascinante e meticolosa la elaborazione inglese nel 2014 delle linee guida sul test del sudore, tradotte in italiano da un ampio panel di esperti nel marzo 2017. Interesse che si estende alla pubblicazione (settembre 2017), delle Raccomandazioni italiane sul test del sudore, così come i contenuti del registro europeo relativo al 2015 della FC (del novembre 2017) e quello italiano (2014) che ha visto la luce sul primo numero (7 febbraio 2018) di Epidemiologia e Prevenzione, rivista fondata e curata da un grande della epidemiologia italiana, A. Giulio Maccacaro.

I dati italiani avvalorano l’utilità dei test di screening e di quelli diagnostici, nonché la conferma genetica (mutazioni del gene che codifica per la proteina CFTR – Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator) sul cromosoma 7, conferma che in Italia è positiva nel 99.5% dei casi diagnosticati. Il primo test di screening neonatale per FC si basa sulla determinazione della tripsina immunoreattiva (IRT), su goccia di sangue essiccato su carta da filtro o sulla conduttività Wescor Macroduct (quella micro, il sistema Wescor Nanoduct®, non è raccomandato per la raccolta e l’analisi del sudore; prevede la misura diretta su cute, date le troppe interferenze da altri Sali/ ioni).

Lo screening in Italia copre ca il 80 % dei neonati, dato in linea con Francia, Spagna, Svizzera, Austria e Olanda. Con un neo, però: per più del 10% dei neonati sottoposti a screening non sono disponibili informazioni. I dati di letteratura confermano che con il test del sudore è possibile diagnosticare circa il 98% dei pazienti affetti da FC; eppure, il 1-2% dei pazienti con manifestazioni cliniche suggestive di FC, hanno un test del sudore con valori normali o borderline. Inoltre, sempre dalla letteratura, risulta che il test del sudore, è molto dipendente dalla manualità dell’operatore: ha percentuali non accettabili di falsi positivi (fino al 15%) e di falsi negativi (fino al 12%). Per queste ragioni è d’importanza critica che il test venga eseguito in maniera il più possibile standardizzata, per consentire l’interpretazione clinica dei risultati. Da qui il valore aggiunto delle Linee Guida.

Le dettagliate procedure (elencate nelle linee guida inglesi del 2014, con revisione nel 2020) sottolineano l’importanza del test del sudore nella sua accurata esecuzione ed in tutti i momenti analitici (pre-analisi, analisi, post-analisi). Esempi di raccomandazioni: il sudore dovrebbe essere raccolto per non meno di 20 minuti (salvo riempimento in minor tempo della spirale Wescor®) e per non più di 30’; la velocità di secrezione del sudore, intesa come velocità media calcolata durante il periodo di raccolta, non dovrebbe essere inferiore ad 1gr/m²/min; le raccolte con velocità di secrezione inferiore a questo valore non dovrebbero essere analizzate. Campioni di sudore insufficienti non devono essere raggruppati: meglio ripetere il test.

Va misurata la concentrazione di cloro nel sudore: la misura della conduttività da sola non è un test adeguato, per diagnosticare la fibrosi cistica. La conduttività può essere usata come test di screening solo oltre i 6 mesi di vita. Le raccomandazioni citate affermano ancora che nei neonati sotto i 6 mesi di età la concentrazione del cloro nel sudore deve essere SEMPRE misurata, anche se i livelli di conduttività sono normali. Ed ancora (a favore del classico test di Gibson e Cooke): nei neonati e nei bambini sopra i 6 mesi di età la concentrazione di cloro deve essere misurata SE i livelli di conduttività sono intermedi o patologici.

Dove possibile, è opportuno eseguire le analisi in doppio. Solo la conduttività misurata con il sistema Wescor Sweat_Check è un metodo di analisi soddisfacente, tenendo conto dei limiti intrinseci legati alla “funzione” conduttiva di ioni diversi da sodio e cloro! Quali i metodi raccomandati? I tradizionali: la colorimetria, la coulometria ed i moduli ISE sono soddisfacenti, per il dosaggio del cloro nel sudore. Infine ed in nome dell’appropriatezza, le LG Inglesi ed Italiane giudicano NON raccomandate le misure, nel sudore, di sodio, potassio e osmolalità.

Apriamo il capitolo dell’interpretazione del test del sudore:

1) gli intervalli di riferimento analitici vanno suddivisi per fasce d’età (sotto i 6 mesi, per CLORO e SODIO spostare il cut-off di normalità a 30 mEq/L;

2) per gli equivalenti di NaCl fissare a 50mmol/L il livello decisionale;

3) l’interpretazione dei risultati ribadisce per CLORO e SODIO che la normalità cade a concentrazione ≤29 (se < 6 mesi) o 39 mEq/L (bassa probabilità di FC); la concentrazione intermedia (compresa tra 40 e 59 mEq/L) risulta suggestiva ma NON diagnostica per FC ed infine la concentrazione elevata (≥ 60mEq/L) è davvero diagnostica di FC.

Il registro italiano riporta come nuove diagnosi, nell’anno 2014, 135 pazienti. I Bambini (0-2 anni) ne rappresentano il 65,9% e gli over 18 anni il 24,5%. L’85% dei pazienti diagnosticati entro il compimento del secondo anno di vita è stata identificata con screening neonatale. Il 99,5% dei soggetti è stato sottoposto, con conferma, ad analisi genetica. Sono state identificate il 90.1% delle alterazioni del gene CFTR. La mutazione più frequente è la [delta]F508 (44,8%). Il 21,6% dei pazienti ha un genotipo [delta]F508/ [delta]F508; il 46,5% ha un genotipo [delta]F508/altra mutazione. Il 31,9% dei soggetti FC non ha mutazione [delta]F508.

Si stima che la copertura della intera popolazione affetta da FC italiana, da parte del RIFC, sia del 93%, per mancato consenso alla trasmissione al registro dei propri dati da parte di una quota di pazienti e alla mancata registrazione della totalità dei pazienti residenti in Sardegna. Il confronto con altri paesi europei pone l’Italia in situazione buona per età media di prima diagnosi (ca 6 anni), per età massima di diagnosi (74,15 anni) e soprattutto per aspettativa di vita (33 anni al 75° percentile); Gran Bretagna, Danimarca, Ungheria ed Italia sono tutti paesi ove risultano più alte le proporzioni di pazienti diagnosticati prima del compimento di un anno di vita, nel 2015.

L’italia si pone pure tra i paesi a più alta proporzione di pazienti sottoposti a screening neonatale (>80%), (gratuito dal 2007). Lo stesso può dirsi per la percentuale di soggetti con diagnosi di FC sottoposti ad analisi molecolare: in Italia il 99.37%, nel 2015. I dati sono paragonabili, anche se inferiori, a Francia (100%) e Germania (99.72).

Anche per gli indicatori di qualità di vita il nostro paese è in linea con l’Europa: a) il FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1 second), nei soggetti tra 6-17 anni, è in media del 90,4%; b) le infezioni croniche batteriche (prevalenza %) sono pure paragonabili ai restanti paesi: Pseudomonas aeruginosa 34,55%, Burkholderia cepacia complex species 2.71%, Staphylococcus aureus 50.01%, Stenotrophomonas maltophilia 4.90% ed infine i micobatteri non tubercolari, rari in tutti I pazienti, hanno prevalenza pari al 0.81%.

Un grazie in forma di “colomba pasquale” alle tre associazioni che promuovono le conoscenze e la ricerca sulla fibrosi cistica, in Italia: Lega Italiana Fibrosi Cistica, Fondazione Ricerca Fibrosi Cistica e Società Italiana per lo studio della Fibrosi Cistica.

BIBLIOWEB:

Lega italiana fibrosi cistica https://www.fibrosicistica.it/
Fondazione Ricerca Fibrosi Cistica Onlus http://www.fibrosicisticaricerca.it/la-fondazione-ffc/
Società Italiana per lo studio della fibrosi cistica https://www.sifc.it/
Philip M. Farrell, MD, PhD , Terry B. White, PhD , Clement L. Ren, MD , Sarah E. Hempstead, MS , Frank Accurso, MD. Diagnosis of Cystic Fibrosis: Consensus Guidelines from the Cystic Fibrosis Foundation. The Journal of pediatrics, February 2017. http://www.jpeds.com/article/S0022-3476(16)31048-4/pdf (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)
http://dx.doi.org10.1016/j.jpeds.2016.09.064
http://www.jpeds.com/article/S0022-3476(16)31048-4/pdf
Registro italiano http://www.registroitalianofibrosicistica.it/
Registro europeo https://www.ecfs.eu/sites/default/files/general-content-images/working-groups/ecfs-patient-registry/ECFSPR_Report2015_Nov2017.pdf
https://www.fibrosicistica.it/cosa_facciamo/registro-italiano-fc-rifc/
https://www.sifc.it/contenuti/notizie/disponibile-il-report-glance-sui-dati-rifc-2014
https://www.sifc.it/sites/default/files/Report_per_i_Pazienti.pdf
Linee guida per l’esecuzione del Test del Sudore per l’indagine di Fibrosi Cistica in UK v.2 Seconda Versione (Queste linee guida sostituiscono le linee guida del 2003) https://www.sifc.it/sites/default/files/GLTS_Traduzione%20LG%20UK%202014-2.pdf
Test del Sudore: Raccomandazioni per una corretta esecuzione ed interpretazione dei risultati (Seconda Edizione) – Gruppo di Lavoro della Società Italiana per lo Studio della Fibrosi Cistica – Linee Guida SIFC https://www.sifc.it/sites/default/files/Raccomandazioni%20Italiane%20sul%20Test%20del%20Sudore%20_2017.pdf
Il test per il portatore sano di Fibrosi cistica http://www.fibrosicisticaricerca.it/wp-content/uploads/2015/03/Test-portatore-sano.pdf
www.genet.sickkids.on.ca/cftr
https://www.cftr2.org/
https://www.ecfs.eu/ecfs_dnwg/projects