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Le Linee Guida in Ostetricia

La preoccupazione di un popolo civile passa per la difesa della maternità e del periodo peri-parto.  Linee guida in tale ambito sono quindi particolarmente benvenute perché trattano le problematiche di due persone legate da un rapporto “unico”, quello mamma figlio/a, su cui si misura (o si nega) il futuro.

Per questo vale la pena soffermarsi su una serie di Linee Guida che formalizzano il rischio di situazioni particolari nell’evento gravidanza / nascita.

Le linee guida hanno valore differente in base a chi le produce e le vidima. Contengono la “conoscenza di settore” e sono tanto più importanti quanto più associazioni scientifiche vengono coinvolte e soprattutto se sono recepite dallo Stato nel quale sono state proposte per l’adozione. 

Emorragia post partum (EPP). La prima Linea Guida italiana “evidence based”, sulla prevenzione dell’emorragia post-partum, raccoglie le migliori evidenze cliniche a supporto della prima causa di mortalità e grave morbosità materna. Frutto del progetto di sorveglianza ostetrica coordinato dal “Italian Obstetric Surveillance System” (ItOSS) del Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Prevenzione della Salute del ISS e finanziato dal Ministero della Salute, è basata su alcuni punti chiave per prevenire e trattare questa grave patologia. Il documento passa in rassegna le procedure volte alla prevenzione dell’EPP e rappresenta lo stato dell’arte della “buona pratica professionale” (vincolante) in tale ambito.

La metodologia adottata è quella del Sistema Nazionale Linee Guida – ISS, basata sulla revisione sistematica delle prove disponibili nella letteratura scientifica, sulla loro valutazione/selezione e sulla interpretazione dei risultati, alla luce dell’esperienza dei diversi professionisti coinvolti nel gruppo di sviluppo del documento.

Target della linea guida è l’identificazione precoce del rischio della donna (ad es. precedenti emorragie del post-partum o tagli cesarei, una gravidanza gemellare o un bambino di peso superiore a 4 kg alla nascita). Tra i punti critici evidenziati dalla LG vi sono a) una migliore comunicazione tra professionisti, con la donna ed i suoi famigliari, sin dall’esordio del quadro clinico e b) l’appropriatezza all’indicazione del cesareo ed il monitoraggio della donna durante il post-partum. La linea guida è finalizzata alla promozione delle buone pratiche cliniche nella gestione della EPP (emorragia post-partum) e completa le attività di aggiornamento promosse dall’ISS su questa grave condizione clinica.

La proporzione di decessi materni, ascrivibili a complicazioni emorragiche, è superiore a quella rilevata in altri paesi economicamente avanzati. Per questo motivo I’ItOSS ha provveduto a diffondere i risultati prodotti dal sistema di sorveglianza e ha promosso attività di ricerca ed aggiornamento professionale sul tema del EPP, con l’obiettivo di migliorare la prevenzione ed il trattamento dei casi evitabili. E’ stato possibile stimare (sistema di sorveglianza della mortalità materna, coordinato dall’ISS in otto regioni che riassumono il 73% dei nati in Italia) il rapporto di mortalità materna (9 decessi ogni 100.000 nati vivi, e la proporzione di morti materne dovute ad emorragia ostetrica. Le regioni coinvolte nella sorveglianza sono: Lombardia, Piemonte, Emilia-Romagna, Toscana, Lazio, Campania, Puglia e Sicilia. Tra il 2006 ed il 2012 su 100 donne morte a seguito di complicazioni ostetriche della gravidanza e del parto, 43 sono decedute per emergenze emorragiche. Il rapporto di mortalità materna stimato nel nostro Paese (9/100.000 nati vivi) si colloca nei valori medio-bassi europei, in analogia a quanto stimato in Francia e nel Regno Unito.

Gravidanze multiple. Sempre più frequente è l’evenienza clinica di gravidanze multiple. Tale fenomeno è correlato all’impiego di trattamenti della fertilità di coppia, soprattutto quelli che comportano il trasferimento di due o più embrioni. Tutto ciò, unitamente all’età della gravidanza, che viene sempre più procrastinata, specie nei Paesi Occidentali (la gravidanza gemellare è più frequente nelle donne di età > 35 anni) ed all’aumento del Body Max Index (BMI) nella popolazione generale, delinea un quadro preoccupante. La gravidanza gemellare, soprattutto quella multifetale (più di due feti), è associata ad elevati tassi di complicanze materne e fetali.

Le Linee Guida, proposte da un lavoro collettivo, esprimono la posizione di SIGO, AOGOI, AGUI su argomenti di attualità orientati a fornire un’indicazione per il presente ed un orientamento per le procedure future. Rappresentano l’esame di specifiche condizioni cliniche, allo scopo di fornire al professionista raccomandazioni sul processo decisionale. Per definizione, non sono vincolanti: devono piuttosto, attraverso la revisione sistematica della letteratura, fornire un supporto a scelte che comunque tengano conto delle necessità della paziente, delle risorse disponibili e degli elementi di contesto locale, che ne possono condizionare l’applicazione. In tale ambito opera la Fondazione Confalonieri Ragonese, per sviluppare un percorso di valorizzazione del pensiero in ambito ginecologico.

L’auspicio è che queste linee guida, con i limiti di tutte le linee guida, possano essere utili ai colleghi ginecologi. L’assistenza in medicina è “individuale” e si fonda su un rapporto interpersonale che è insostituibile. Le scelte cliniche devono essere personalizzate il più possibile; la linea guida è un punto di partenza, non di arrivo, nell’orientare il rapporto con le nostre pazienti.

Parto Pretermine.  La SIGO ha richiesto alla Fondazione Confalonieri Ragonese, con mandato AOGOI e AGUI, di stilare una linea guida sulla gestione del parto pretermine, al fine di intervenire su una condizione clinica che impegna una quantità rilevante di risorse economiche e sociali, per promuovere l’adozione nei diversi Centri delle pratiche che si sono dimostrate utili sulla base delle evidenze attualmente disponibili  e per abbandonare abitudini e pratiche che si sono dimostrate inefficaci o dannose. Obiettivo specifico di questa linea guida è di:

• valutare l’efficacia dei test diagnostici di parto pretermine e l’efficacia degli interventi terapeutici

• valutare l’efficacia dei test di screening nel ridurre la prevalenza di prematurità

• valutare l’efficacia degli interventi profilattici

• sottolineare l’importanza della prevenzione primaria e secondaria, pur nella consapevolezza

  dell’incertezza di questa materia

• proporre raccomandazioni applicabili nella pratica corrente

Un gruppo di lavoro multidisciplinare è stato formato includendo noti esperti nazionali nella gestione del parto pretermine, attivi anche in organismi internazionali quali l’OMS e la FIGO, coordinati da un membro della Fondazione, con lo scopo di individuare linee guida pubblicate dopo il 2010, potenzialmente adottabili nello specifico contesto italiano, attraverso revisioni della Cochrane Library sull’argomento ed analisi di tutte le indicazioni cliniche riportate in bibliografia.

Il metodo di GRADING, mutuato dal  ”Canadian Task Force on Perinatal Health Examination”, è descritto nel manuale metodologico PNLG (pp 87-88). Ogni argomento principale è stato anche sintetizzato in un box con uno o più messaggi chiave, per  focalizzare lo stato delle conoscenze sul tema, al di là delle raccomandazioni che vengono poi fornite nel dettaglio sull’argomento.

Induzione al travaglio. Prima delle Linee Guida, prodotte dalla Fondazione Confalonieri Ragonese Onlus, il gruppo di lavoro ha affrontato sistematicamente lo stato dell’arte “evidence based”, sull’evento cardine in ostetricia.

BIBLIOWEB: 

Linee guida Emorragia post partum – ISS Sistema nazionale per le linee guida LG, 26 ott 2016 

Gestione della Gravidanza Multipla – Fondazione Confalonieri Ragonese, 2016

Gestione del Parto Pretermine  – Fondazione Confalonieri Ragonese, 2016

Induzione al travaglio  – Fondazione Confalonieri Ragonese, 2016

Practice Bulletin dell’AOGOI “Prediction and prevention of preterm birth” (Ottobre 2012), “Management of preterm labor” (Giugno 2012), “Premature rupture of membranes” (Ottobre 2013), “Cerclage for the management of cervical insufficiency” (Febbraio 2014)

Green–top Guideline del RCOG.  “Cervical cerclage” (n. 60, Maggio 2011), “Preterm prelabour Rupture of Membranes” (n.44, Ottobre 2010), “Antenatal Corticosteroids to Reduce Neonatal Morbidity and Mortality” (n. 7, Ottobre 2010), “Tocolysis for Women in Preterm Labour” (n. 1b, Febbraio 2011)

Clinical Practice Guidelines – SCOG. “Ultrasonographic Cervical Length Assessment in Predicting Preterm Birth in Singleton Pregnancies” ( n.257, Maggio 2011), “Magnesium Sulphate for Fetal Neuroprotection” (n.258, Maggio 2011), “Antibiotic Therapy in Preterm Premature Rupture of the Membranes” (n. 233, Settembre 2009), “Management of Group B Streptococcal Bacteriuria in Pregnancy” (n.276, Maggio 2012)

Guideline NICE – “Preterm labour and birth methods, evidence and recommendations” (Draft for consultation, 1 Giugno 2015)

European Association of Perinatal Medicine – “Guidelines for the management of spontaneous preterm labor: identification of spontaneous preterm labor, diagnosis of preterm premature rupture of membranes, and preventive tools for preterm birth” (2011)

European consensus conference – screening GBS (2015)

“WHO recommendations on interventions to improve preterm birth outcomes “ (Settembre 2015)

   In allegato la Documentazione relativa in formato PDF

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