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Partire dalle evidenze è una realtà almeno in Toscana, dove dati del Centro Gestione Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente della Regione sugli errori clinici nelle strutture sanitarie toscane consente una disamina del problema nel suo insieme.
Stiamo parlando di millecinquecento “errori” che segnalano l’aumento delle infezioni post-chirurgiche, le riammissioni in ospedale dopo le dimissioni e le cadute, identificandole come maggiore causa di morte.

“Perché è accaduto?” è il passaggio d’obbligo per gestire il rischio che si può e quindi si deve gestire, rappresentando un obbligo etico e deontologico. La modalità d’intervento è l’audit, ma qui si verifica un “inconveniente giudiziario” se tale documentazione viene utilizzata per indagini giudiziarie.
Perché nei sistemi di risk (ad esempio quello degli incidenti aerei) la non punibilità di chi segnala è fuori discussione.
Al contrario nel sistema giudiziario la problematica delle richieste di risarcimento che ovviamente correlano con l’aumentare dei danni subiti dai pazienti, mette in discussione la documentazione che viene utilizzata per identificare “Chi è stato”, negando le basi stesse del Risk management.

 Sappiamo che  l’85% degli errori in sanità non sono ascrivibili ai medici o agli infermieri che sbagliano, ma a carenze di chi avrebbe dovuto organizzare il percorso e, al contrario, non lo ha fatto.
Appare stridente da parte di operatori del rischio sentir dire che la colpa è dell’operatore, quando non si è messo in sicurezza quel percorso.
La strada è quella di far diminuire il rischio dei pazienti e, in subordine, far diminuire le richieste di risarcimento.

Garantire la sicurezza e qualità delle cure (ed in subordine il diritto al giusto risarcimento del cittadino nel caso di danno), e nel contempo  ma anche tutelare le “seconde vittime”, i professionisti sanitari.
Ma ciò confligge con la pressione di vari “portatori d’interesse”, in primis compagnie assicurative, ordini professionali e associazioni di cittadini e movimenti giustizialisti.

In questo scenario il rischio è di rimanere fuori dai sistemi sanitari europei più evoluti che hanno fatto propri i principi della raccomandazione del Consiglio d’Europa del 9 Giugno 2009 e dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, in cui i sistemi di reporting & learning sono sistemi informativi interni alle organizzazioni sanitarie, finalizzati all’apprendimento continuo ed al miglioramento della sicurezza.

Leggere il report della regione Toscana prodotto dal “Centro Gestione Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente” non può che aiutare a chiarire tutte le situazioni che nella realtà (toscana) si sono verificate.

BIBLIOWEB:

WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, World Health Organisation, 2005

Relazione attività 2014 – regione Toscana Gestione rischio clinico e Sicurezza del Paziente

http://www.regione.toscana.it/centro-gestione-rischio-clinico

   In allegato la Documentazione relativa in formato PDF

Click per visualizzare la Documentazione