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Che il diabete mellito sia la più frequente causa di insufficienza renale è noto da tempo, come da tempo si conosce l’efficacia della metformina nel trattamento dei pazienti diabetici.
Il farmaco è usato da decenni per le sue proprietà anti-iperglicemizzanti e per la sua maneggevolezza, ma è sempre stato ritenuto improponibile per i pazienti con insufficienza renale a causa del suo potenziale lattato-genico.
Le basi teoriche di questa convinzione riposano sulla azione inibitoria esercitata dalla metformina sulla catena respiratoria mitocondriale, che induce la cellula ad utilizzare la modalità anaerobia del metabolismo, e quindi ad accumulare acido lattico come uno dei principali cataboliti.
Essendo l’emuntorio renale la principale via escretrice di metformina, si è sempre pensato che i soggetti con ridotta funzionalità renale non potessero utilizzare questa potente arma terapeutica.
Ora una estesa revisione sistematica comparsa su JAMA dimostra che non esistono evidenze a sostegno di questa convinzione teorica e rimette in discussione le attuali pratiche assistenziali.

La revisione ha analizzato i dati provenienti da studi clinici e osservazionali provenienti da una ricerca sui database di Cochrane e di MEDLINE di oltre 800 articoli in inglese utilizzando le chiavi metformina, nefropatia e acidosi lattica in esseri umani tra il 1950 e il mese di giugno 2014.
Alla fine della selezione sono rimasti 65 articoli comprendenti studi di farmacocinetica, metabolismo, grandi casistiche, studi retrospettivi, meta-analisi e un trial clinico.

Le conclusioni sono che le concentrazioni del farmaco restano sempre all’interno del range terapeutico senza incrementi sostanziali della lattacidemia per livelli di insufficienza renale da lievi a moderati (eGFR 30 – 60 mL/min per 1.73 m2).
Purtroppo mancano approfondimenti sui livelli di lattacidemia nei gradi elevati di insufficienza renale, ma dai dati disponibili si può dire che la produzione di acido lattico nei pazienti che assumono metformina non è superiore a quella di chi prende solfaniluree o di chi non assume alcun ipoglicemizzante.
In considerazione della utilità del farmaco, gli autori si spingono a suggerire una strategia di dosaggi flessibili che variano dai 2.5 g di metformina per pazienti con un eGFR ? 90 mL/min/1.73 m2 fino ad 1 g per quelli con eGFR da 30 a < 45 mL/min/1.73 m2, e la raccomandazione di evitare il ricorso al farmaco in pazienti con valori di eGFR sotto i 30 mL/min/1.73 m2.

Il vantaggio di una revisione sistematica è quello di disporre tutti i dati disponibili in un formato di immediata comprensione, ma non vuole avere alcun valore dogmatico: restano legittimi i dubbi di chi continua a temere potenziali effetti avversi dell’uso prolungato del farmaco.
Tuttavia, certamente, questi dati aprono la prospettiva di un impiego sicuro per una ampia fascia di pazienti finora totalmente esclusi dai benefici effetti di una molecola a basso costo e di provata efficacia contro l’iperglicemia.

BIBLIOWEB

Inzucchi, SE; Lipska, KJ; Mayo, H; et al Metformin in Patients With Type 2 Diabetes and Kidney Disease: A Systematic Review. JAMA, 2014, Vol 312, No. 24

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2084896