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Tutti I Numeri Degli Eventi Sentinella

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Tutti I Numeri Degli Eventi Sentinella

il Sistema di monitoraggio avviato dal Dipartimento della Programmazione e dell’Ordinamento del Servizio Sanitario Nazionale (Direzione Generale della Programmazione Sanitaria – Ufficio III ex DgProgs) Con i dati del V Rapporto sugli eventi sentinella è stato presentato al VIII Forum Risk management in Sanità di Arezzo.

In molti casi si registra ancora la totale assenza di segnalazione – precisa il report – mentre alcune realtà sanitarie si caratterizzano per una attenzione mirata solo a specifici eventi sentinella (suicidio, cadute, atti di violenza a danno di operatore)”.

I dati presentati ad Arezzo danno conto anche delle politiche adottate a livello regionale: oltre l’80% delle Regioni si è dotata di un programma, di una struttura e di un referente per la sicurezza delle cure, ma solo il 44% ha definito idonei indicatori per valutare la sicurezza delle cure e solo nel 17% dei casi i cittadini sono informati in materia.

A fronte del totale di 1918 eventi censiti, il numero di piani d’azione comunicati dalle strutture è pari al 66%. Oggetto di riflessione le concause che avrebbero contribuito a scatenare gli eventi: emerge la cattiva comunicazione che ha avuto un ruolo determinante in 741 casi.

Malintesi su linee-guida, raccomandazioni, protocolli e procedure si sono riscontrati  in 890 casi.

Solo nel 39% dei casi esistono strategie regionali su specifici programmi per l’addestramento del personale in materia di sicurezza e solo nel 22% dei casi è prevista una valutazione della sua efficacia.

I compiti del SIstema per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES) sono sviluppati su diversi input: Rileva le informazioni relative agli eventi sentinella (particolare gravità) indicativi, serio malfunzionamento del Sistema sanitario – Rileva le informazioni relative alle denunce dei sinistri in modo da determinare il rischio infortunistico assicurativo (eliminazione asimmetria con assicurazioni) – Fornire in output strumenti di reportistica ed indicatori di buona pratica.

Il tutto è sviluppato su tre schede (A – B – Denuncia di sinistro). Conoscere il Disciplinare Tecnico è alla base della rilevazione e  della interpretazione dei dati.

Nonostante i risultati raggiunti – si precisa nelle conclusioni – la sottosegnalazione rimane una problematica rilevante, evidenziando che le motivazioni culturali e organizzative alla base del fenomeno sono ancora forti e diffuse”.

Secondo il ministero della Salute “deve essere sottolineata altresì l’estrema variabilità del numero.

Le segnalazioni giunte nell’ultimo anno sono in maniera preponderante legate alle cadute dei pazienti. “Appare indispensabile promuovere una formazione specifica al fine di sviluppare ulteriormente la capacità di analisi corretta degli eventi”.

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Giovanni Casiraghi

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