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LG AUA rischio oncologico di malignità genito-urinaria

Negli episodi di ematuria macro o microscopica il medico si trova sempre a decidere se procedere o meno all’approfondimento diagnostico. E’ noto che il sangue nelle urine è correlato spesso a patologie benigne (es. calcolosi renale, atrofia vaginale, ipertrofia prostatica). A volte però rappresenta il segno di una malattia significativa. Gli studi clinici dimostrano che nel 9%-18% di popolazioni di individui sani, è possibile evidenziare un’ematuria di grado variabile.

Ematuria microscopica asintomatica. Solo in un paziente su 100 la causa è un tumore.  Su 2.100 soggetti sottoposti a cistoscopia, per ematuria microscopica asintomatica, solo al 1,2% è stato diagnosticato una neoplasia vescicale. Sono maggiormente a rischio gli anziani e i fumatori. Un uso più ristretto della cistoscopia, nei pazienti con ematuria microscopica asintomatica a basso rischio, potrebbe ridurre le procedure invasive, senza compromettere l’identificazione di lesioni potenzialmente mortali.

L’analisi retrospettiva ha riguardato pazienti con ematuria microscopica asintomatica sottoposti a cistoscopia. Per ognuno sono stati precisati età, sesso, status di fumatore o meno, eventuale storia di irradiamento pelvico, numero di emazie per campo (dopo verifica microscopica urinaria). La maggior parte dei pazienti (65%) erano donne. Non sono stati inclusi i soggetti sottoposti a cistoscopia per sintomi urinari (probabilità di tumore della vescica più alta).

Mediante regressione lineare sono stati ottenuti i seguenti risultati: venticinque dei 2.118 pazienti (1,2%) hanno avuto una diagnosi di tumore della vescica; tutti carcinomi uroteliali non muscolo-infiltranti, in soggetti con più di 50 anni. L’età avanzata e lo status di fumatore erano significativamente associati al rischio di tumore della vescica.

La “American Urologic Association” raccomanda l’imaging del tratto urinario superiore e la cistoscopia, in tutti i pazienti con un singolo episodio di ematuria microscopica (>3 emazie per campo, ad alto ingrandimento) con più di 35 anni e anche con età inferiore, in presenza di fattori di rischio per neoplasie del tratto urinario. La cistoscopia è un esame invasivo, costoso e non esente da rischi; sarebbe desiderabile limitarne l’uso. Lo studio la suggerisce per la diagnosi di tumore occulto solo nei pazienti anziani e nei fumatori. E’ comunque una tecnica utile per identificare altre cause dell’ematuria, come stenosi uretrale, calcolosi vescicale e ipertrofia prostatica benigna.

Trattamento anticoagulante e tipo di Macroematuria. I pazienti in terapia con anticoagulanti orali diretti (DOAC) che arrivano in pronto soccorso (PS) per macroematuria, hanno un tasso di ricovero ospedaliero inferiore e una durata della degenza in ospedale più breve, rispetto ai pazienti che assumono antagonisti della vitamina K (VKA). Al contrario, tassi di ricovero in terapia intensiva (ICU), durata della degenza in PS e mortalità in ospedale non sono risultati significativamente diversi tra i tipi di trattamento.

Tali dati emergono da uno studio retrospettivo condotto nel pronto soccorso di un ospedale universitario di Berna (Svizzera), basato su tutti i pazienti ammessi al ricovero, tra il 2013 e il 2016, con una diagnosi di macro-ematuria. I soggetti in terapia con DOAC sono stati confrontati con quelli in terapia con VKA e con un terzo gruppo, rappresentato da individui privi di Terapia Anticoagulante.

Sono stati inclusi 811 pazienti: 53 (6,5%; età media 77 [65-85] anni) in terapia con DOAC, 85 (10,5%; età media 73 [66-80] anni) con VKA e 673 (83,0%; età media 52 [33-71] anni) senza nessun anticoagulante. Le analisi multivariate dei risultati hanno evidenziato meno ricoveri ospedalieri e LOS più brevi nei pazienti con DOAC, rispetto a quelli con VKA (rispettivamente: OR 2,3; IC 95% 1,1-4,9; p=0,028 e OR 2,2; IC 95% 1,3-4; p=0,006).

L’ematuria è responsabile di 1/3 delle emergenze urologiche e nei 2/3 i pazienti assumono anticoagulanti. La macro-ematuria visibile è difficile da controllare e pericolosa per la vita, ma è poco conosciuta in caso di DOAC.

Ematuria macroscopica. Esiste un consensus sull’approfondimento urgente, in ambito urologico, per il suo elevato valore predittivo positivo di neoplasia o patologia significativa, che in alcuni studi supera il 25%. Nei casi di micro-ematuria asintomatica, (tre o più globuli rossi per campo) su un campione di urina raccolto correttamente e in assenza di una causa benigna evidente, esistono opinioni differenti tra chi sostiene che un’ematuria microscopica debba essere considerata un fattore di rischio per neoplasia occulta, anche se la probabilità è bassa (0,5% – 5,0%) e chi ritiene possa solo generare un work-up complesso ed invasivo per il paziente.

L’analisi delle procedure applicate nella pratica clinica ha evidenziato un’elevata variabilità, tale da rendere necessario un riesame delle linee guida, per orientarle verso raccomandazioni di maggior valore nella valutazione dell’ematuria.

Linee guida per la pratica clinica. Le LG-AUA 2020 coniugano le indicazioni coerenti con un approccio clinico attraverso una definizione di micro-ematuria ed una valutazione iniziale.  Nel caso in cui questa non sia in grado di suggerire l’eziologia dell’ematuria microscopica, si procede con la stratificazione del rischio di malignità genito-urinaria. Viene così modificato il paradigma delle precedenti LG AUA 2012 (valutazione completa per una neoplasia del tratto urinario di tutti i pazienti con ematuria microscopica), indipendentemente dal rischio.

Micro-ematuria. Viene così definita la presenza, nelle urine, di tre o più globuli rossi per campo microscopico (RBC/HPF). Una valore compreso tra 3 e 10 RBC/HPF ha la più alta sensibilità per rilevare una neoplasia della vescica e il più basso rapporto di probabilità negativa. Una singola analisi delle urine è sufficiente nel 95% di casi di ematuria microscopica. Poiché almeno il 20% dei test eseguiti mediante stick delle urine sono positivi senza corrispondente presenza di globuli rossi alla microscopia, qualsiasi stick delle urine positivo andrà confermato.

Valutazione dei pazienti con ematuria microscopica. E’ basata sulla ricerca di una probabile causa attraverso anamnesi ed esame obiettivo, definendo la presenza di fattori di rischio di neoplasie genito-urinarie, malattie renali, cause ginecologiche e genito-urinarie non maligne di micro-ematuria.  Nei pazienti con micro-ematuria in terapia anti-aggregante o anticoagulante andrà effettuata la stessa valutazione dei pazienti che non assumono questi farmaci.  In caso di reperti suggestivi di un’eziologia ginecologica o urologica non maligna, dovrebbero essere adottate tecniche e test appropriati.

In caso di diagnosi di micro-ematuria genito-urinaria, ginecologica o non maligna, andrà ripetuto l’esame delle urine dopo la risoluzione della causa. In caso di persistenza o di eziologia non identificata, andrà eseguita una valutazione urologica basata sul rischio. Quando l’ematuria è attribuita ad un’infezione del tratto urinario, la garanzia della risoluzione andrà confermata dall’esame delle urine, con valutazione microscopica, dopo trattamento.

I pazienti con micro-ematuria da sospetta malattia renale andranno indirizzati al nefrologo. In ogni caso dovrebbe essere eseguita la valutazione urologica basata sul rischio. Nelle condizioni di micro-ematuria persistente o ricorrente, precedentemente valutati con l’ecografia renale, i medici possono eseguire ulteriori indagini di “imaging” del tratto urinario. Nei pazienti con microematuria associata a storia familiare o genetica di neoplasia renale, è opportuno eseguire l’indagine nel tratto superiore delle vie urinarie, indipendentemente dalla categoria di rischio.

Decisioni pratiche. L’ematuria macroscopica deve essere inclusa nella revisione anamnestica di routine del paziente; in particolare è consigliabile chiedere a tutti i pazienti con ematuria microscopica se hanno avuto episodi pregressi di macro-ematuria. Non è consigliato lo screening mediante esame delle urine in adulti asintomatici. Uno stick delle urine positivo per emoglobina, in un soggetto adulto asintomatico, deve essere confermato con un’analisi microscopica che documenti un numero di globuli rossi > 3 per campo, prima di iniziare ulteriori indagini.

Nelle donne con ematuria microscopica associata a IVU, è raccomandata la ripetizione dell’esame delle urine, dopo il trattamento dell’infezione. In caso di ematuria microscopica, in pazienti a basso rischio di neoplasia, l’esecuzione dopo sei mesi dell’esame delle urine è un’alternativa ragionevole all’imaging e alla cistoscopia. Un episodio di ematuria macroscopica, anche auto-limitante, in un soggetto adulto, rende necessario il suo invio allo specialista urologo per l’adeguato work-up.

In caso di ematuria microscopica confermata e in assenza di una causa benigna dimostrabile, deve essere preso in considerazione l’invio allo specialista urologo per la cistoscopia ed esami di diagnostica d’immagine. Un episodio di ematuria, in soggetto in terapia anti-aggregante o anticoagulante, andrà studiato secondo le raccomandazioni, indipendentemente dalla terapia in atto. La valutazione iniziale di un’ematuria deve inoltre prescindere dalla richiesta di esame citologico delle urine (CTM) o di altri marcatori tumorali, ai fini della diagnosi di neoplasia.

BIBLIOWEB:

AUA – Valutazione del rischio di malignità genito-urinaria (infografica)
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L’ECMU nel paziente Covid https://newmicro.altervista.org/?p=9631
ECMU, automazione e tele-laboratorio https://newmicro.altervista.org/?p=9257
Esame Urine: completo? https://newmicro.altervista.org/?p=8038
Malattia Renale e Covid https://newmicro.altervista.org/?p=7956