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Steatosi epatica non alcolica

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Steatosi epatica non alcolica
(Last Updated On: 2 gennaio 2023)

Linee guida multi-societarie per la pratica clinica nelle patologie epatiche

Lascelta delle terapie per il buon trattamento delle situazioni cliniche dipende dalla corretta definizione dei quadri morbosi. In questo contesto la buona pratica professionale passa per le linee guida (LG). Nel campo dell’epatologia è doveroso commentare le recenti produzioni entrate a far parte del sistema nazionale delle linee guida (SNLG). Le elenchiamo.

Lesioni benigne epatiche. Le lesioni focali epatiche benigne sono diagnosticate sempre più frequentemente nella pratica clinica, in relazione al crescente utilizzo delle tecniche di immagine per lo studio dell’addome, in pazienti che presentano sintomi aspecifici e che non hanno un rischio aumentato di malignità epatica poiché non affetti da epatopatie croniche o da malattie neoplastiche extraepatiche, in atto o pregresse.

Rappresentano nella maggior parte dei casi reperti occasionali o “incidentalomi” ed includono le cisti epatiche semplici e parassitarie o i tumori benigni solidi. Questi ultimi sono un gruppo eterogeneo di lesioni, tra cui le più comuni sono rappresentate da angioma, iperplasia nodulare focale e adenoma, che differiscono ampiamente in termini di prevalenza, rilevanza clinica e prognosi.

A seguito dell’esigenza di disporre di linee guida aggiornate sulle lesioni focali epatiche benigne, le Società Scientifiche coinvolte nella loro gestione hanno promosso la stesura di un nuovo documento dedicato, redatto secondo regole dettate dal Centro Nazionale per l’Eccellenza delle Cure (CNEC), ente fondato dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) per delineare le metodologie necessarie a produrre linee guida cliniche, diagnostiche e terapeutiche “evidence based”. Sono frutto dell’attività dell’Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF), della Società Italiana di Diabetologia (SID) e della Società Italiana dell’Obesità (SIO).

Steatosi epatica non alcolica. La steatosi epatica non alcolica (NAFLD) è una malattia epatica comune ed emergente negli adulti, parallelamente all’epidemia di obesità e diabete, che può condurre ad eventi importanti (carcinoma epatocellulare e malattia epatica terminale). Negli ultimi anni, prove crescenti hanno aggiunto approfondimenti sull’epidemiologia, sulla storia naturale, diagnosi e terapia basate su farmaci o sugli interventi sullo stile di vita della NAFLD.

La storia naturale della steatosi epatica non alcolica (Non Alcoholic Fatty Liver Disease – NAFLD) è stata ampiamente studiata negli ultimi 20 anni. La patologia è il segno distintivo della NAFLD ed è stata identificata come un fattore di rischio indipendente per l’intero spettro dei danni epatici, inclusi infiammazione, balloning e fibrosi. La diagnosi di NAFLD richiede l’esclusione sia di eventuali cause secondarie sia di un consumo di alcol ≥30 g al giorno, per gli uomini e ≥20 g al giorno, per le donne.

In questo scenario in rapida evoluzione, i membri dell’AISF, della SID e della SIO hanno esaminato le attuali conoscenze sulla NAFLD. La qualità delle prove pubblicate è stata valutata con metodo GRADE e le raccomandazioni pratiche sono state formulate seguendo le regole e la metodologia suggerite in Italia dal CNEC e dal ISS. Ove possibile, tali raccomandazioni dovrebbero essere inserite nel contesto del Sistema Sanitario Italiano, con riferimento all’esperienza specifica e alle risorse diagnostiche e gestionali locali.

Recentemente, un “consensus” di esperti ha proposto di superare l’attuale nomenclatura “NAFLD” e di adottare, per una definizione “positiva”, l’acronimo Metabolic dysfunction-Associated Fatty Liver Disease (MAFLD), utilizzando le disfunzioni metaboliche come criteri diagnostici, indipendentemente dalla presenza di altre cause di malattia epatica.

La prevalenza media mondiale della NAFLD è del 24,1%. Varia dal 13,5% in Africa al 31,8% in Medio Oriente, con differenze tra gli studi legate anche ai metodi diagnostici, all’età, al sesso ed all’etnia. Studi italiani indicano una prevalenza del 22,5-27,0% nella popolazione generale, con una prevalenza del 2% di fibrosi avanzata (diagnosticata con metodiche non invasive), dovuta a NAFLD.

La prevalenza aumenta nei pazienti con comorbidità metaboliche e con sindrome metabolica (MetS), definita dalla presenza di almeno tre tra le seguenti alterazioni metaboliche: alta circonferenza vita (≥94 cm negli uomini; ≥80 cm nelle donne, in Europa), elevati trigliceridi (≥150 mg/dL), ridotto colesterolo HDL-C (<40 mg/dL negli uomini; <50 mg/dL nelle donne), aumentati valori pressori (sistolica ≥130 mmHg e/o diastolica ≥85 mmHg o attuale trattamento con farmaci anti-ipertensivi); sono considerati anche i valori di glicemia, a digiuno ≥100 mg/dL o la presenza di trattamenti con ipoglicemizzanti.

La NAFLD si osserva nel 54-90% dei soggetti, in generale, col 78,8% dei casi nell’obesità o nella MetS. Nello studio Dionysos, la presenza di steatosi era strettamente associata all’obesità e nel Dionysos and Nutrition Liver Study il rischio di NAFLD era incrementato di 9 volte in presenza di BMI ≥30 kg/m2 e di 6 volte in caso di obesità addominale (circonferenza vita ≥102 cm nei maschi, ≥88 nelle femmine), indipendentemente dall’alterazione degli enzimi epatici.

Parametri epatici alterati (transaminasi), considerati indici surrogati di NAFLD quando non associati ad altra malattia epatica nota, sono stati riportati nel 21% dei casi con obesità ma non sistematicamente aumentati in rapporto alla classe di obesità. In un’analisi più recente, su 890 soggetti inclusi nello studio “community-based” ABCD (“Alimentazione, Benessere Cardiovascolare e Diabete”), Petta et al hanno riportato una prevalenza di NAFLD del 48%, con un rischio relativo per l’obesità di 4,02 (intervallo di confidenza al 95% tra 2,77 e 5,84). Approcci diagnostici e/o contesti clinici differenti possono fornire risultati leggermente diversi.

La prevalenza della NAFLD è del 70-80% nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 (DMT2), i quali hanno anche maggiori probabilità di avere steato-epatite non alcolica (Non Alcoholic Steato Hepatitis – NASH) e cirrosi, anche in presenza di livelli quasi normali di transferasi sieriche. Nei pazienti italiani con diabete, la NAFLD è riportata nel 59,0-73,2% dei casi e, di essi, circa il 13% -18% mostra segni di fibrosi avanzata.

Esiste un’associazione bidirezionale tra NAFLD e DMT2, che peggiora il decorso di entrambe le malattie: la presenza di DMT2 aumenta il rischio di progressione verso la fibrosi avanzata e la cirrosi, di carcinoma epatocellulare incidente (HCC), di ricoveri ospedalieri per cause epatologiche e di mortalità fegato-correlata.

Al contrario, la presenza di NAFLD nel DMT2 è associata a una ridotta probabilità di ottenere un buon controllo glicemico ed esacerba la dislipidemia aterogena, aumentando il rischio di malattia renale cronica e di eventi avversi cardiovascolari, specialmente in presenza di NASH fibrosi.

HCV. Il Ministero della Salute ha recentemente prodotto le “Linee di Indirizzo Nazionali sui Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali per l’ Infezione da Virus dell’Epatite C”. Hanno la stessa valenza delle Linee Guida. Tra l’altro trattano di farmaci antivirali ad azione diretta (DAAs), con riferimento al Registro di monitoraggio dei DAAs dell’Agenzia ltaliana del Farmaco (AIFA).

Le reti di patologia sono state istituite al fine di consentire ai professionisti della sanità sinergie e condivisione collegiale dei protocolli di procedura e quindi dei PDTA sulla base della best proctice. Traslando questi principi generali all’infezione da HCV, è fortemente suggerita la gestione dell’epatite da HCV secondo un meccanismo di “Rete”, auspicabile la creazione di una piattaforma web-based, che deve rispondere a precise finalità.

L’obiettivo è di generare uniformità su tutto il territorio, nell’applicazione di un PDTA in termini di appropriatezza diagnostica e terapeutica, in conformità ai criteri indicati da AIFA ed alle raccomandazioni cliniche vigenti garantendo al paziente un agevole accesso all’assistenza sanitaria, grazie alla capillare distribuzione dei centri sul territorio.

La visione d’insieme della patologia viene integrata dalle “Linee di Indirizzo per la prevenzione e il contrasto del sovrappeso e dell’obesità” del Ministero della Salute e dalle indicazioni della Regione Emilia Romagna “Cause di non aderenza al percorso diagnostico-terapeutico assistenziale del diabete mellito: uno studio quali-quantitativo per il miglioramento. Report finale”.

Un unico inquadramento, finalmente chiaro, per le patologie epatiche!

BIBLIOWEB:

Lesioni benigne epatiche pubblicata nel Sistema Nazionale Linee Guida SNLG il 11 agosto 2022 (in PDF allegato)
LG Steatosi epatica non alcolica, pubblicata nel Sistema Nazionale Linee Guida SNLG il 18 marzo 2022 (vedi PDF)
Linee d’indirizzo contro l’Obesità Rep. Atti n. 163 /CSR del 27 luglio 2022 (PDF)
Linee d’indirizzo HCV, Repertorio Atti n. 164/CSR del 27 luglio 2022 (PDF)
ER cause di non aderenza terapeutica nel Diabete Mellito (PDF in allegato) http://assr.regione.emilia-romagna.it/
LG colangiocarcinoma https://newmicro.altervista.org/?p=9623
Sequenziamento oncologico https://newmicro.altervista.org/?p=9547
Reti Oncologiche Regionali https://newmicro.altervista.org/?p=8434
Malattie oncologiche. Diritti e tutele https://newmicro.altervista.org/?p=8069
Young HCV https://newmicro.altervista.org/?p=7243
Virus tumorali https://newmicro.altervista.org/?p=7033

 Lesioni benigne epatiche, 11 agosto 2022 . LG Steatosi epatica non alcolica, 18 marzo 2022 , Linee d’indirizzo contro l’Obesità CSR del 27 luglio 2022 . Linee d’indirizzo HCV, CSR del 27 luglio 2022 . ER cause di non aderenza terapeutica nel Diabete Mellito, 2022 (PDF)

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Antonio Conti

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