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Il punto sulla funzionalità renale nella casistica clinica e laboratoristica

Che al centro della pandemia si sia trovata Bergamo non è una notizia e tener conto dell’esperienza fatta dai Colleghi, che in tale situazione si sono trovati ad operare, è strategico per tutti quelli che sono coinvolti nella Medicina di Laboratorio. Imparare dalla realtà è il modo concreto di rendere bagaglio culturale le esperienze vissute in prima linea, come nel caso di Rudi Ravasio, dell’equipe di Maria Grazia Alessio, professionista attenta alle problematiche renali, anche nella veste di partecipante al GIAU (Gruppo Intersocietario laboratorio e clinica Apparato Urinario).

Il semplice Esame Urine con sedimento Urinario (ECMU) è in grado di evidenziare precocemente il danno renale, correlandolo alla gravità della malattia e supportando il clinico nel corretto trattamento: il “semplice” esame urine è il “portato” di ogni laboratorista nella valutazione clinica dei pazienti COVID+, a fronte di indagini più complesse e sofisticate.

L’analisi delle urine è di aiuto efficace nello stretto e continuo monitoraggio dei pz che presentano proteinuria ed ematuria: parametri assai utili per la precoce identificazione dell’imminente danno renale con la triste, conseguente mortalità. Nella casistica di Bergamo (ospedale Papa Giovanni XXIII), i parametri urinari risultano alterati nel 71% dei casi, convalidando per proteinuria ed ematuria il forte significato clinico nell’identificazione precoce del “AKI” e della relativa infausta prognosi.

La letteratura dedicata al Covid ha evidenziato, grazie alle metanalisi, due scopi in ambito laboratoristico: valutare la prevalenza di disfunzioni renali e determinare l’associazione tra danno acuto (AKI) e gravità prognostica. Alcuni dati aiutano a definire meglio il danno renale nei pazienti COVID: l’incremento della proteinuria viene riscontrata nel 57,2 % dei casi, l’aumento dell’urea serica nel13,7% e della creatinina nel 9,6 %. L’incidenza complessiva del danno acuto (AKI) raggiunge in media il 4,5% (3-6%).

Il danno renale è fortemente correlato alla gravità del quadro clinico: se l’AKI è dello 0,7% (0,2-1,8) nei pazienti sopravvissuti al COVID, crescendo progressivamente dai casi lievi/moderati (1,3– 2,4) al 2.8% (1.4-4.2) dei casi gravi, sale negli episodi critici al 36.4% (14.6%-58.3%) ed al tragico 52.9% (34.5%-71.4%) dei pz NON sopravvissuti.

I pazienti ospedalizzati con proteinuria presentano un maggior rischio di morte, rispetto ai pazienti senza proteinuria: con la Creatinina ed urea aumentate hanno maggiore probabilità di sviluppare AKI nella forma più grave e l’incidenza di danno renale acuto è notevolmente superiore nei non sopravvissuti e nei casi gravi..

I dati depongono per un forte adattamento compensatorio del rene quando la funzione renale è ridotta al 50%. L’azione nociva del virus non si manifesta con un danno funzionale immediatamente evidente, essendo ristretto ai tubuli renali piuttosto che ai glomeruli. La proteinuria e l’ematuria per questo appaiono come fondamentali segni premonitori: nei pazienti COVID ospedalizzati sembra manifestarsi con anormalità urinarie (proteinuria, ematuria e leucocituria),  piuttosto che con livelli elevati di creatinina e la comparsa di AKI si  produce senza significativi mutamenti funzionali renali (forte adattamento compensatorio del rene).

A seguito della necrosi tubulare acuta indotta da SARS-CoV2, le proteinurie, anche elevate, sono costituite da un insieme di proteine e ridotta quantità relativa di albumina. La determinazione della proteinuria, esame consolidato nella pratica di laboratorio, riveste un ruolo cruciale nella gestione dei pazienti COVID: un nuovo riscontro può precedere la comparsa di AKI, divenendo così un indicatore prognostico negativo strettamente associato al tasso di mortalità.

Riaffermare l’importanza dell’esame urine e dei test di laboratorio nello stratificare il rischio nel COVID 19, è una delle necessità emerse nella pandemia: un aspetto che merita di essere messo in evidenza è il riscontro della maggiore frequenza di cilindri granulosi e di d cellule tubulari renali nei pazienti che muoiono.

Ai dati di Bergamo si sommano quelli di Esine (ASST Valcamonica). Pubblicati da G. Bonetti et Al., sottolineano l’importanza del metodo di misurazione della proteinuria: con le strisce reattive la sensibilità è relativa all’albumina; con metodiche colorimetriche in chimica liquida vengono rilevate proteine urinarie a più ampio spettro.

“Take home message”. Il messaggio principale che impariamo dalla pandemia può riassumersi nel modo seguente:

- l’esame delle urine riveste un ruolo cruciale nella gestione dei pazienti COVID-19;
- la presenza di proteinuria ed ematuria può precedere la comparsa di AKI, divenendo un indicatore prognostico negativo associato al tasso di mortalità;
- l’aumentata incidenza dei rilievi parametrici si accompagna alla gravità della malattia e al danno renale, testimoniato dal passaggio a reparti con intensità di cura crescente.

I dati confermano il ruolo del laboratorio nel fornire, con l’ECMU, indicazioni diagnostiche e prognostiche importanti, poco costose ma di grande utilità nella valutazione del paziente COVID-19, a patto che sia posta l’attenzione dovuta all’armonizzazione di metodi, misure e refertazione.

BIBLIOWEB:

Ravasio R – L’ECMU nel paziente Covid -  Atti del Convegno: Urinology 2022 “Il Covid e la sua scia: il rene e la diagnostica urinaria” – Padova 10-11 maggio 2022 (FlipBook allegato)
G. Bonetti, F. Manelli, A. Bettinardi, et al. – Urinalysis parameters for predicting severity in coronavirus diseases 2019 (COVID-19), Clin Chem Lab Med, 2020.  https://doi.org/10.1515/cclm-2020-0576
Brunori G. – Malattia Renale Acuta e Covid – Atti del Convegno: Urinology 2022 “Il Covid e la sua scia: il rene e la diagnostica urinaria”, Padova 10-11 maggio 2022 (in PDF-FlipBook allegato)
Alessio MG – Le regole per l’esame urine per evitare errori, omissioni, inutili allarmismi. Possibili soluzioni, cambiamento radicale e miglioramento continuo.  Atti del Convegno: Urinology 2022 – Padova 10-11 maggio 2022 (vedi FlipBook allegato) https://newmicro.altervista.org/?p=
Giavarina D – ECMU, automazione e tele-laboratorio – Atti del Convegno: Urinology 2022 – Padova 10-11 maggio 2022 (in PDF-FlipBook allegato) https://newmicro.altervista.org/?p=9257
Manoni F. “Il Referto: Algoritmi, Intelligenza Artificiale, Competenza Specialistica” Atti del Convegno Urinology, Padova 10/11 maggio 2022 (in PDF-FlipBook) https://newmicro.altervista.org/?p=9218
URINOLOGY 2022 https://newmicro.altervista.org/?p=9121
Esame Urine: completo? https://newmicro.altervista.org/?p=8038
Rischio Clinico e Linee Guida https://newmicro.altervista.org/?p=8004
Malattia Renale e Covid https://newmicro.altervista.org/?p=7956
La Malattia renale https://newmicro.altervista.org/?p=7861
L’esame urine siamo noi https://newmicro.altervista.org/?p=4251
Luci ed ombre, per il laboratorio, nella nefropatia diabetica https://newmicro.altervista.org/?p=2870
Urinology 2017. Focus sullo Stato dell’Arte https://newmicro.altervista.org/?p=2744
Il GIAU si fa strada https://newmicro.altervista.org/?p=1596
Linee Guida Esame Urine: propone GIAU https://newmicro.altervista.org/?p=1121
URINOLOGY 2015: il rene è muto ma l’urina parla https://newmicro.altervista.org/?p=652

 Ravasio R – L’ECMU nel paziente Covid -  Atti del Convegno: Urinology 2022 “Il Covid e la sua scia: il rene e la diagnostica urinaria” – Padova 10-11 maggio 2022 (PDF-FlipBook)

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