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ATB Toscana

(Last Updated On: 21 agosto 2022)

L’antibiotico-resistenza secondo Farmindutria. L’uso di antibiotici in Toscana nel 2021

Due nuovi “mattoni” si sono aggiunti al muro che da tempo costruiamo contro l’antibiotico-resistenza: l’ormai classica pubblicazione dell’Agenzia Regionale di Sanità – ARS Toscana, sull’uso degli antibiotici (2021) ed il documento di Farmindustria sulle “Raccomandazioni per una strategia efficace contro la resistenza microbica”.

La rete di Sorveglianza Microbiologica e Antibiotico-Resistenza (SMART) dei laboratori di Microbiologia clinica della regione Toscana consente un’analisi “germe per germe” particolarmente significativa: ha raccolto nel 2021 dati su 8.604 emocolture e 75.877 urinocolture. Rispetto al 2020 gli isolati da emocoltura sono aumentati del 14,7% e quelli da urinocoltura del 23%. L’aumento resta consistente anche sugli anni immediatamente precedenti la pandemia.

Non necessariamente il dato sulle identificazioni dei microrganismi corrisponde ad una maggiore incidenza di patologie infettive. Potrebbe essere l’effetto di un miglioramento dell’attenzione alla determinazione eziologica, fondamentale elemento per la qualità della cura.

Tra le positività emocolturali, nel 36,3% dei casi è stato isolato un batterio Gram+, nel 55,6% un Gram- e nel 8,1% una Candida. Escherichia coli è la specie più frequente (28,5% dei casi); con la sola eccezione di Streptococcus pmeumoniae, rispetto agli anni precedenti, risultano aumentati gli isolamenti di tutte le specie monitorate. La diminuzione delle batteriemie da S. pneumoniae potrebbe essere un effetto indiretto delle misure di contenimento del contagio attuate in corso di pandemia.

Nelle urinocolture le specie isolate più frequentemente sono E. coli (54%), Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis e Proteus mirabilis. Tra i Gram+, continua anche per il 2021 il trend di diminuzione della meticillino-resistenza in Staphylococcus aureus (MRSA), iniziato nel 2015. L’attuale percentuale è del 23,4%, contro il 44,3 % dell’Italia nel suo insieme. Per contro, nei Gram+, la resistenza alla vancomicina degli enterococchi (VRE) è in aumento, essendo presente nel 16% degli isolati (E. faecium), interrompendo il trend di miglioramento degli anni precedenti. In Italia la percentuale di VRE era del 23,3% (già nel 2020), con un trend in ulteriore aumento.

Tra i Gram-, la percentuale di Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemi (KPC) risulta in linea con la media nazionale, con un andamento in diminuzione dal 2017 al 2021 (23,5%). La resistenza alle cefalosporine di III generazione (59,2% nel 2021) risulta stabile, rispetto al 2020 e in riduzione sul 2019 (63,4%).

In Toscana la resistenza di Escherichia coli ai fluorochinoloni continua a essere presente nel 2021 nel 34,9% delle emocolture e nel 28% delle urinocolture, con un trend in diminuzione (45,8% nel 2019); anche per l’Italia il trend appare in riduzione dal 2017 (nel 2020 il dato era del 37,9%). Tuttavia, la percentuale di E. coli multiresistente (MDR) nelle emocolture mostra un leggero aumento nel 2021 (11,2% vs il 10,2% del 2020), dato sostanzialmente in linea con quello nazionale.

Per Pseudomonas aeruginosa, in Toscana, la resistenza ai carbapenemi risulta più elevata nel 2021 (13,2%) rispetto agli anni precedenti. Questo dato è in linea con il valore nazionale del 2020 (15,9%). Anche la multiresistenza (MDR) è in aumento, attestandosi al 10,3% dei casi. Dato simile al nazionale del 2020. Acinetobacter spp mostra percentuali di resistenza ai carbapenemi molto alte sia in Toscana (82,9% 2021) sia a livello nazionale (80,8%, nel 2020).

La pubblicazione regionale fornisce anche il monitoraggio epidemiologico dei microrganismi produttori di New Delhi metallo-beta-lattamasi (NDM) e la classificazione AWaRE (Access, Watch e Reserve) dell’OMS. Quest’ultima individua una nuova strategia di adozione degli antibiotici, distinguendo le tre categorie nelle quali l’OMS, dal 2019, classifica i 180 antibiotici dell’Essential Medicines list, integrando la trattazione con monografie sugli antimicrobici innovativi.

Farmindustria. Il secondo documento (Dal ruolo dei vaccini all’uso appropriato dei farmaci) è frutto dell’iniziativa promossa da Farmindustria insieme a diciannove tra associazioni, ordini, sindacati e società scientifiche (Aipo, Amcli, Cittadinanzattiva, Fadoi, Fimmg, Fimp, Fofi, Gisa, Siaarti, Sif, Sifo, Sihta, Sim, Simg, Simit, Sip, Sip, Sita e Siti) allo scopo fornire indicazione per una strategia efficace contro la resistenza antimicrobica, ribadita come “…fenomeno che, se non affrontato per tempo, rischia di compromettere le conquiste della medicina moderna”.

Dal documento emerge il ruolo della prevenzione vaccinale associata al valore, disponibilità e innovazione dei nuovi antibiotici e dell’appropriatezza d’uso. Sono queste le direttrici su cui si muovono le raccomandazioni per combattere la antimicrobico-resistenza, elaborate da una task force multidisciplinare.

Vediamole.

Anagrafe Nazionale Vaccini. E’ essenziale completarla velocemente e renderla accessibile su tutto il territorio nazionale. Rappresenta uno strumento fondamentale per la pianificazione delle campagne vaccinali, per tutte le malattie prevenibili, attraverso la somministrazione dei vaccini e l’approvvigionamento tempestivo di un numero adeguato alla domanda. L’anagrafe costituisce un supporto nella raccolta stessa di dati ed evidenze sul ruolo positivo delle vaccinazioni nel contrasto all’antimicrobico-resistenza. Le Regioni documenteranno nel Fascicolo Sanitario Elettronico le vaccinazioni effettuate.

Vaccinazioni. Riveste importanza critica inserire tutte le vaccinazioni, anche quelle previste nel calendario del PNPV, all’interno dei Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA), in maniera uniforme, a livello nazionale, per proteggere le persone affette da una o più patologie dai rischi di contrarre malattie infettive prevenibili.

Cultura. Bisogna favorire la formazione degli operatori sanitari sul tema, con particolare riferimento ai meccanismi attraverso i quali i vaccini sono in grado di combattere la diffusione dell’antibiotico-resistenza, promuovendo la comunicazione ai cittadini. L’intento è di creare una cultura delle vaccinazioni, per il raggiungimento degli obiettivi di copertura previsti nel PNPV.

PNCAR e PNPV. I Piani “Nazionale per il Contrasto all’Antimicrobico-Resistenza” e di “Prevenzione Vaccinale” devono costituire un binomio inscindibile. Evidenziare il ruolo fondamentale della vaccinazione nel contrasto all’AMR sia nel nuovo PNCAR che nel recente PNPV, esprime una posizione condivisa delle società scientifiche ed una posizione ufficiale sul ruolo di contrasto dell’ATB svolto dalle vaccinazioni previste nel calendario del PNPV.

Nuovi antibiotici. E’ importante adattare le attuali metodologie per la determinazione del valore degli antibiotici alle caratteristiche di nuovi farmaci antimicrobici, considerando il loro ruolo salvavita. E’ necessaria una prospettiva più ampia e l’analisi di scenari ed evidenze aggiuntive a quelle richieste per le attuali registrazioni. Sono quindi da codificare altri criteri per il conferimento dello status di farmaco “innovativo” ai farmaci attivi contro i ceppi batterici multi-resistenti.

Utilizzare indicatori specifici capaci di misurare il grado di efficacia dei nuovi antibiotici, adattando gli attuali elementi di valutazione a supporto di un nuovo bisogno terapeutico, utilizzando gli indicatori pubblicati annualmente dal “ECDC” sui patogeni resistenti agli antibiotici e valorizzando la robustezza EBM delle prove scientifiche, modulando la metodologia GRADE a seconda delle specificità dei nuovi antibiotici, sulla base della capacità di contrastare i principali meccanismi di resistenza batterica ad oggi noti.

Rimborsi. Visto che la stewardship antimicrobica fornisce indicazioni restrittive sull’uso dei nuovi antibiotici, nel trattamento delle infezioni causate dai ceppi resistenti per ridurre la probabilità che si sviluppino nuove forme di resistenza, è necessario identificare delle modalità di rimborso che garantiscano agli sviluppatori un ritorno economico tale da aumentare e mantenere, nel tempo, gli investimenti in ricerca e sviluppo. Quindi modelli di rimborso ad hoc valgono per i nuovi antibiotici contro l’antimicrobico resistenza.

Appropriatezza. E’ fondamentale utilizzare le risorse previste dal PNRR, per colmare le carenze strutturali, tecnologiche e organizzative delle Strutture sanitarie italiane. Fino ad oggi hanno rappresentato delle barriere per la completa attuazione delle azioni contenute nel PNCAR. Bisogna garantire che i fondi previsti dal PNRR, per l’avvio di un piano straordinario di formazione sulle infezioni correlate all’assistenza (ICA) rivolto a tutto il personale sanitario e non sanitario degli ospedali e delle cure primarie, siano indirizzati verso programmi di stewardship antimicrobica e sul controllo delle infezioni, organizzando un team multidisciplinare (medici specialisti, microbiologi, farmacisti ospedalieri) con la responsabilità di definire i programmi di stewardship e la loro applicazione.

Stewardship. E’ importante l’integrazione tra stewardship antibiotica e diagnostica e sviluppare programmi integrati nella definizione dei PDTA, in maniera uniforme, a livello nazionale, con il coinvolgimento di tutti gli operatori sanitari ed in particolare della medicina territoriale. Bisogna potenziare, inoltre, l’utilizzo degli strumenti di diagnostica di primo livello (ad es. tampone faringeo per GAS, dosaggio PCR, strisce reattive per i test delle urine, otoscopia pneumatica) che, nell’ambito delle cure primarie, permetta una maggiore precisione diagnostica e una conseguente maggiore appropriatezza prescrittiva, allargando lo spettro semeiotico con sensori a distanza di costanti vitali e analiti biochimici o microbiologici di “qualità” diagnostica.

Garantire un accesso tempestivo ai nuovi antibiotici, in situazioni di urgenza ed emergenza, estendendo la prescrivibilità di questi farmaci “salvavita” ad altri specialisti, con competenze specifiche sull’uso degli antibiotici (intensivisti, ematologi, internisti, chirurghi d’urgenza), sempre nell’ambito della stewardship antimicrobica. Inoltre, nel contesto di precise raccomandazioni terapeutiche, potrebbe essere utile prevedere un accesso libero e regolamentato, che permetta ai pazienti di ricevere tempestivamente il trattamento necessario nelle prime decisive ore di un evento morboso critico.

Informazione. E’ doveroso, non solo per farmindustria, promuovere campagne di comunicazione sull’uso appropriato e consapevole di antibiotici, puntando ad accrescere il livello di consapevolezza dei cittadini. Ogni aspetto riguardante la salute ed i servizi sanitari è stato toccato dalla pandemia. Abbiamo sperimentato restrizioni di mobilità e di attività, adottato la protezione sistematica delle vie respiratorie, l’uso del gel antisettico e, almeno in una prima fase, migliorata l’attenzione all’igiene delle mani. Nell’ambito ospedaliero e territoriale “abbiamo vissuto”, a volte con sofferenza, la selezione dei ricoveri, la costituzione di aree protette per isolare i malati contagiosi e previsto un uso “parsimonioso” degli antibiotici. Le scelte e le azioni svolte durante la pandemia, rappresentano esempi di forze ed eventi che hanno inciso e possono continuare ad incidere sul fenomeno dell’antibiotico-resistenza.

Dobbiamo “farne Tesoro”, per il nostro stesso futuro!

BIBLIOWEB:

Farmindustria – Raccomandazioni per una strategia efficace contro la resistenza microbica, Giugno 2022 (in PDF allegato)
ARS Toscana (Agenzia Regionale di Sanità) - L’antibiotico-resistenza e l’uso di antibiotici in Toscana nel 2021 – Documenti ARS Toscana 117, Giugno 2022 (in PDF allegato)
Protocollo anti Antibiotico-resistenza https://newmicro.altervista.org/?p=9167
PREMAL le malattie infettive EBM https://newmicro.altervista.org/?p=9147
ATB su Lancet https://newmicro.altervista.org/?p=9082
Utilizzo test sierologici e processo decisionale vaccinale https://newmicro.altervista.org/?p=9038
18 azioni per sconfiggere l’antibioticoresistenza https://newmicro.altervista.org/?p=8964
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Antibiotico Resistenza Toscana https://newmicro.altervista.org/?p=7545
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Sorvegliare le resistenze: chi, dove, come, quando https://newmicro.altervista.org/?p=6159
Saggi molecolari – Enterobatteri MDR https://newmicro.altervista.org/?p=6056
La Stewardship dell’antibioticoterapia http://newmicro.altervista.org/?p=1451