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Dispositivi Medici e il caso Penumbra

(Last Updated On: 10 maggio 2022)

Serve maggiore attenzione sui dispositivi medici

Con la pubblicazione in Gazzetta Ufficiale (n° 90 del 16 aprile 2022) sono stati resi operativi il decreto 31 marzo 2022 sulla Istituzione della rete nazionale per la dispositivo-vigilanza ed il sistema informativo a supporto della stessa.

La medicina fa sempre più ricorso a mezzi tecnologici per supportare diagnosi e cura, i cosiddetti Dispositivi Medici. Inevitabile che il loro uso sia canonizzato da certificazioni sovranazionali degli enti regolatori (FDA e CE) che utilizzino procedure omogenee. La necessità di regole di approvazione più stringenti, che dimostrino la sicurezza del dispositivo medico (e di un sistema di sorveglianza attivo), sono state messe in evidenza in più occasioni.

A gennaio 2021, la Food and Drug Administration (FDA), l’ente governativo statunitense che regolamenta i prodotti farmaceutici ed alimentari, ha emanato un richiamo di classe I (il più grave) per un catetere per la riperfusione, prodotto da Penumbra, un’azienda statunitense. Il dispositivo in questione (JET7, Reperfusion Catheter con extra Flex Technology) era destinato nella rivascolarizzazione di pazienti con ictus ischemico acuto.

L’uso del dispositivo è stato associato a più di 200 report di eventi avversi, 14 dei quali condizionanti la morte del paziente. L’analisi del percorso regolatorio ha rivelato che i cateteri per la riperfusione di Penumbra erano stati messi in commercio grazie alla procedura, denominata 510(k) di notifica premarketing, che richiede poche o nulle evidenze cliniche: per l’autorizzazione è sufficiente dimostrare l’equivalenza sostanziale con un altro dispositivo medico già commercializzato negli Stati Uniti (predicate device), senza necessità di fornire nuovi dati preclinici o clinici.

Il “riferimento” del JET7 era un catetere per la trombectomia della “Concentric Medical”, a sua volta autorizzato mediante 510(K), avente come paragone un catetere percutaneo della stessa azienda che però aveva un’indicazione assai diversa, ossia la rimozione di corpi estranei e non di trombi, in un paziente con ictus. Le evidenze cliniche per il JET7 erano state generate da un trial non randomizzato condotto su un centinaio di pazienti.

La revisione semplificata via 510 (k) offre vantaggi ai produttori, essendo gli standard probatori più bassi, rispetto ad altri percorsi regolatori del “FDA”. Da tempo costituisce motivo di preoccupazione ed il caso JET7 evidenzia tali limiti. I ricercatori delle Università di Harvard e di Yale hanno puntato i riflettori sulla pericolosità di un approccio lassista riguardo alla commercializzazione dei dispositivi medici.

In un articolo pubblicato sulla rivista “JAMA Internal Medicine” gli stessi ripercorrono la storia di uno di questi dispositivi, richiamato dal FDA, perché ritenuto pericoloso e potenzialmente letale. Il caso emblematico diventa occasione per una seria riflessione su come meglio garantire la salute pubblica. FDA ha autorizzato l’intera famiglia dei dispositivi Penumbra System sulla base della dimostrazione della equivalenza sostanziale a predicate device, sulla base di evidenze fornite da studi non randomizzati e senza controlli placebo.

L’attuale procedura è soggetta a “bias” che favoriscono il produttore, che può scegliere comparatori e soglie di performance. Nello spirito di calibrare i controlli in base al rischio, anche le classi dei dispositivi medici devono essere aggiornate. JET7, come il 43% di tutti i dispositivi e l’89% di quelli approvati con 510(k), è classificato come classe II, pur avendo un rischio tutt’altro che “moderato”.

Un altro aspetto cruciale è quello della sorveglianza. “Anche se sono stati compilati più di 200 report sul JET7 (nei 18 mesi successivi all’autorizzazione del FDA), è improbabile che questi dati riflettano l’intera portata degli eventi avversi associabili al dispositivo: la segnalazione da parte di pazienti e medici è volontaria ed i report sono spesso registrati mesi dopo l’evento avverso.

Gli autori concludono che “…con l’aumentare della complessità dei dispositivi medici, sono necessarie riforme dei regolamenti per migliorare la consistenza degli standard dell’evidenza e aumentare la sorveglianza post-marketing, al fine di proteggere la sicurezza dei pazienti e assicurare un beneficio pubblico dall’uso del dispositivo”.

Il problema è stato segnalato anche sul British Medical Journal (BMJ), sotto l’aspetto neuro-interventistico: per garantire la sicurezza del paziente, senza limitare l’innovazione tecnologica, è necessario un approfondito studio di sorveglianza post-commercializzazione.

In Europa siamo un poco più avanti a livello legislativo. Dal 26 maggio 2021 si applica il Regolamento 2017/745 con l’obiettivo di elevare gli standard di qualità e sicurezza dei dispositivi medici. L’articolo 33 prevede la creazione, da parte della Commissione Europea, di una Banca dati europea dei dispositivi medici (Eudamed) che integri diversi sistemi elettronici, imponendo una Pre ed una Post sorveglianza.

Il fine dichiarato è di raccogliere le informazioni riguardanti i dispositivi presenti sul mercato, gli operatori economici, criteri di valutazione delle conformità, gli organismi notificati, i certificati, le indagini cliniche, la vigilanza e la sorveglianza del mercato. Ad oggi però Eudamed non è pienamente operativa per cui gli Stati Membri possono ricorrere a soluzioni transitorie. Il periodo di deroga alla normativa europea terminerà il 26 maggio 2024.

In Italia è stata istituita una Rete Nazionale di Vigilanza, con l’obiettivo di “garantire uno scambio tempestivo di informazioni tra Ministero e Regioni inerente agli incidenti e le azioni di sicurezza che coinvolgono dispositivi medici e dispositivi medico-diagnostici in vitro (IVD)”.

I soggetti coinvolti sono gli operatori sanitari, il responsabile locale della vigilanza, il responsabile regionale ed il Ministero della Salute. Fondamentale sarà poi il sistema informativo, già attivo per i Dispositivi Medici. Nel provvedimento viene stabilito un tempo massimo per la segnalazione di un incidente grave; non dev’essere superiore a 10 giorni da quando si è venuti a conoscenza dell’evento, prendendosi altresì per la validazione della segnalazione ad opera del responsabile locale, un termine di 3 giorni lavorativi decorrenti dalla notifica.

Anche la Corte di Cassazione (4° Sezione, Sentenza n. 2149/2022) è allineata nel riconoscere una responsabilità ai produttori/fornitori dei dispositivi. Recentemente ha affermato che è responsabile il produttore della pinza chirurgica se quest’ultima si frantuma durante un intervento. Ha citato la direttiva 93/42/CEE, recepita nel D.Lgs. n. 46 del 1997, che rappresenta la fonte dell’obbligo per il costruttore di provvedere ad effettuare ogni integrazione di sicurezza, nella progettazione e costruzione dei presidi medici. Nel caso in questione è doveroso, per il costruttore, verificare con appositi controlli (radiografici o a onde sonore) l’assenza di inclusioni nel materiale adoperato per la realizzazione dello strumento chirurgico.

Il recepimento dei due regolamenti europei, da parte dell’ambiente sanitario, è ancora in buona parte disatteso (nelle gare, attivazione dei percorsi di controllo, analisi dei rischi, responsabilità): appare evidente la necessità di un percorso formativo diffuso, che tenga conto dei nuovi dettami legislativi istituiti per favorire i cittadini ed i sanitari stessi.

BIBLIOWEB:

Kadakia KT, Beckman AL, et al. Renewing the Call for Reforms toMedical Device Safety – The Case of Penumbra. JAMA Intern Med. 2021 Nov 29 https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2786211
De Leacy R – The neurointerventional paradox: ensuring patient safety without restricting technological innovation – Journal of NeuroInterventional Surgery 2021;13:197-199. https://jnis.bmj.com/content/13/3/197.citation-tools
Wunnava S, Miller TA, Bourgeois FT – Improving FDA postmarket adverse event reporting for medical devices – BMJ Evidence-Based Medicine Published Online First: 17 February 2022. doi: 10.1136/bmjebm-2021-111870 https://ebm.bmj.com/content/early/2022/02/16/bmjebm-2021-111870?utm_source=trendmd&utm_medium=trendmd&utm_campaign=utm_term=bmjebm
Ministero della Salute – Istituzione della rete nazionale per la dispositivo-vigilanza e del sistema informativo a supporto della stessa. Decreto 31 marzo 2022 – Gazzetta Ufficiale n.90 del 16 aprile 2022 (in PDF allegato)
Ministero della Salute – Indicazioni relative a taluni aspetti del Regolamento (UE) 2017/745 in materia di dispositivi medici (PDF)
Corte di Cassazione 4° Sezione Penale, Sentenza n. 2149/2022 (PDF)
Dispositivi medici europei https://newmicro.altervista.org/?p=8607
Ministero della Salute – Rapporto sulle attività di vigilanza sui dispositivi medici. Anno 2019 https://newmicro.altervista.org/?p=8607
Ministero della Salute – Reg (UE) 2017/745. Vigilanza e sorveglianza post-commercializzazione https://newmicro.altervista.org/?p=8607
Dispositivi sicuri https://newmicro.altervista.org/?p=8051
Mascherine & Dispositivi Medici Europei http://newmicro.altervista.org/?p=7520
Dispositivi medici + 4,6% https://amicimedlab.altervista.org/?p=6035
Dispositivi medici https://newmicro.altervista.org/?p=4992
Parola d’Europa: software e app mediche sono dispositivi medici https://newmicro.altervista.org/?p=3670
Dispositivi medici integrati http://newmicro.altervista.org/?p=1805

Ministero della Salute – Istituzione della rete nazionale per la dispositivo-vigilanza e del sistema informativo a supporto della stessa. Decreto 31 marzo 2022 – Gazzetta Ufficiale n.90 del 16 aprile 2022 (PDF)