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La Sindrome del Piede Diabetico

(Last Updated On: 11 gennaio 2022)

Il documento SID – AMD e il linguaggio

Un “campanello d’allarme” che può manifestarsi nei pazienti con complicanze croniche del diabete, è il “piede diabetico”. Il suo sviluppo è sempre preceduto da un lungo periodo (parliamo di anni) di malattia mal curata o trascurata e con glicemia costantemente elevata. Nel Documento Internazionale di Consenso, realizzato dal “International Working Group of Diabetic Foot (IWGDF)”, un gruppo di esperti definisce il piede diabetico come “…piede con alterazioni anatomo-funzionali determinate dall’arteriopatia occlusiva periferica e/o dalla neuropatia diabetica“.

Un lungo periodo di malattia, senza adeguato controllo, è alla base dello sviluppo delle complicanze croniche, che rappresentano i veri fattori di rischio del piede diabetico. La loro individuazione permette di definire il rischio di ulcerazione del piede. In clinica medica “Piede Diabetico” è un termine che indica in maniera generica tutte le problematiche che interessano le estremità dei pazienti diabetici, dalla secchezza cutanea fino alle tipiche deformità delle dita o del piede, che hanno come causa specifica il diabete.

La neuropatia e/o la vasculopatia periferica sono patologie legate a complicanze croniche che interessano gli arti inferiori, nelle quali la manifestazione più comune (e temuta) è la perdita di sostanza, definita comunemente “ulcera diabetica”. L’infezione rappresenta una complicanza sia delle lesioni di origine neuropatica sia di quelle di origine ischemica e configura un terzo quadro, che viene definito “piede infetto”.

Esistono anche altre manifestazioni meno comuni, come il “piede di Charcot”. Questa patologia interessa i tessuti molli, con coinvolgimento successivo delle ossa del piede. Queste, divenute particolarmente fragili, vanno incontro a fratture anche di un solo osso tarsale, con collasso dell’arco plantare anche in assenza traumi importanti. Il piede assume un aspetto piatto o addirittura a dondolo, con il meso-piede che diventa la parte su cui viene posto il maggior carico durante la deambulazione, con un tipico aspetto tozzo e deforme.

Il piede diabetico viene definito come la complicanza delle complicanze; inevitabile quindi l’attenzione delle società scientifiche. In Italia hanno recentemente messo a punto un documento sul tema (un position-statement), a cura del Gruppo di Studio Intersocietario SID-AMD, nel quale lo specialista diabetologo è indicato come il team leader (TL) naturale, per la gestione dei pazienti con complicanze agli arti.

La Sindrome del Piede Diabetico (DFS) è una patologia complessa e deve essere gestita da un Team Multidisciplinare (MDT). Per garantire l’efficacia terapeutica ottimale, è necessario identificare un Team Leader (TL), che cooperi con i componenti del gruppo, per realizzare uno specifico Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA). Il TL deve conoscere il diabete e la sua gestione, le complicanze e le co-morbilità ad esso correlate. Deve possedere una profonda dimestichezza con la neuropatia periferica e l’arteriopatia ed essere abile nel diagnosticare e trattare le infezioni, anche con un tempestivo approccio chirurgico, quando necessario.

Riflessi achillei. Ci permettono di sospettare una neuropatia periferica, in caso di assenza dei polsi pedidio e tibiale posteriore e quantizzare l’indice pressorio gamba/braccio (definito ABI, dal termine inglese Ankle Brachial Index). In seconda istanza l’ecodoppler risulta utile per evidenziare alterazioni di flusso sanguigno, in funzione delle patologie arteriose dettate dalla stenosi o da vere e proprie occlusioni.

Classi di rischio. La presenza di neuropatia, vasculopatia, deformità del piede ed una storia di pregresse lesioni o amputazioni, definiscono quattro classi, con probabilità crescente di andare incontro ad ulcerazione:

classe 0 - pazienti che non hanno neuropatia o vasculopatia periferica, in assenza di una storia di ulcere del piede. Possono avere ipercheratosi (calli) plantari e/o deformità delle dita (ad artiglio, a martello o l’alluce valgo), ma queste deformità non sono collegate al diabete. Le callosità non evolvono verso l’ulcerazione in quanto il paziente, avendo una sensibilità intatta, è in grado di avvertire il fastidio e può prendere provvedimenti. Questi soggetti non hanno rischi di andare incontro ad ulcerazioni.

classe 1 - pazienti che hanno una ridotta sensibilità periferica, ma non hanno iper-carico plantare. I pazienti appartenenti a questa classe devono essere molto attenti alla scelta delle calzature, perché possono sentire come comode anche sagome più strette del dovuto e possono non avvertire delle cuciture della tomaia che, strisciando sulla pelle, possono determinare lesioni. Possono non avvertire le temperatura eccessiva (ad esempio quella dell’acqua per lavare i piedi) o delle fonti di calore d’inverno (stufa, focolare) o della sabbia d’estate.

classe 2 - pazienti che, oltre alla ridotta sensibilità periferica, hanno anche delle modifiche del modo di camminare che comportano ipercheratosi. Le lesioni si sviluppano in aree del piede ove vengano esercitati carichi eccessivi, cui la pelle risponde con il suo ispessimento. Il callo si forma come atto di difesa della cute. Poi diventa, per il persistere inavvertito di un peso abnorme, un meccanismo di lesione: l’ulcera si sviluppa proprio al di sotto del callo. Da qui la necessità di un trattamento podologico regolare, con la rimozione delle ipercheratosi, la selezione di scarpe adeguate (con inserti plantari in grado di ridurre gli iper-carichi plantari) attenuando in maniera significativa il rischio di ulcerazioni. A questa classe appartengono anche i pazienti con vasculopatia periferica: a causa del ridotto apporto di sangue, hanno la cute particolarmente fragile e, per tale motivo, possono andare incontro ad ulcerazione, anche in seguito a traumi modesti, sviluppando vere e proprie aree di necrosi (gangrena), di difficile guarigione.

Classe 3 – pazienti diabetici che hanno già avuto ulcerazione, necrosi o amputazione. Dati epidemiologici attestano che in assenza di specifici protocolli di prevenzione, questi pazienti possono andare incontro a recidiva di lesione nel 50% dei casi, entro un anno dalla guarigione. E’ per tale motivo che vengono considerati ad elevatissimo rischio e quindi necessitano di follow-up strettissimo, con visite podologiche a cadenza mensile e l’utilizzo di calzature protettive, munite di inserto plantare su misura, da utilizzare sia fuori sia dentro casa.

Ulcera neuropatica. Viene definita “mal perforante plantare”. L’angioplastica endoluminale ha contribuito in maniera significativa a ridurre le amputazioni nei pazienti diabetici. Questo tipo di rivascolarizzazione prevede l’accesso all’arteria femorale, con un catetere che può raggiungere le parti più distali del piede. Il catetere è munito di un palloncino in grado di dilatare le arterie, dove ci sono i restringimenti, permettendo così di ripristinare il flusso sanguigno.

Comunicazione. Sempre da AMD-SID viene proposto un nuovo linguaggio, in diabetologia. La condizione morbosa è causa di varie forme di distress psicologico. Alcuni autori hanno evidenziato che una possibile origine sia il linguaggio usato dal team diabetologico e dalla società in generale, per riferirsi al diabete ed alla sua gestione.

Il distress diabetico non è un disturbo di rilevanza psichiatrica. Rappresenta piuttosto una forma di disagio causata da costanti preoccupazioni, legate al diabete ed alla sua gestione quotidiana, con conseguente incremento di vissuti di rabbia, frustrazione e burnout. E ‘molto diffuso e si associa ad elevati livelli di HbA1c.

Usare termini quali buono o cattivo, fallimento terapeutico, scarso o precario controllo, può rafforzare nel paziente il “sentirsi incapace”. Le espressioni verbali utilizzate durante una visita potrebbero tradursi in un atteggiamento negativo o denigratorio, contribuendo a rafforzare il disagio associato al dover convivere con una condizione cronica.

Andrebbero evitate frasi come “fallimento terapeutico” o “diabete” e favoriti i termini come “persona con diabete” o “paziente che vive con il diabete”, per un linguaggio più inclusivo e costruttivo.

BIBLIOWEB:

IWGDF Guidelines https://iwgdfguidelines.org/
ISS https://www.issalute.it/index.php/la-salute-dalla-a-alla-z-menu/p/piede-diabetico
Anichini R, Brocco E, Caravaggi CM, et al. Lo specialista diabetologo è il team leader naturale per la gestione dei pazienti diabetici con complicanze al piede. Position statement Gruppo di Studio Interassociativo SID-AMD Piede Diabetico, 2021 (PDF allegato)
Indelicato L, Armentano A, Bonora F, eta al.- Un nuovo linguaggio in diabetologia – Gruppi di Lavoro Psicologia e Diabete SID-AMD (inPDF allegato)
Dopo la metformina SGLT2 https://newmicro.altervista.org/?p=8938
Dopo la metformina GLP1 https://newmicro.altervista.org/?p=8901
Il valore prognostico dell’HbA1c https://newmicro.altervista.org/?p=8832
Boscardini I. “La comunicazione in tempo di Covid” in Pierdomenico S – Long Covid https://newmicro.altervista.org/?p=8805
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