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Nei pazienti dializzati e dopo ictus

Sul controllo dell’emoglobina glicata nei pazienti diabetici non sono rassicuranti i dati emersi dal sistema di sorveglianza PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia). Attività coordinata dall’ISS in collaborazione con le Regioni e diffusi in occasione della Giornata mondiale del diabete (il 14 novembre). Nel quadriennio 2017-2020, solo un paziente su tre (34%) ha controllato l’emoglobina glicata, nei 4 mesi precedenti. Il 29% lo ha fatto da più di 4 ma meno di 12 mesi; gli altri non lo hanno mai verificato  o solo in un periodo antecedente superiore ai 12 mesi (14%). Il rimanente 23% addirittura non “conosce” l’esame.

Il sistema di sorveglianza (dedicato alla popolazione compresa tra 18 e 69 anni) è stato attivato dai Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende Sanitarie Locali e raccoglie da oltre 10 anni, su base campionaria e in maniera continua, informazioni su salute e fattori di rischio comportamentali connessi all’insorgenza di malattie croniche non trasmissibili. Si interessa dell’intera popolazione residente in Italia. I dati consentono di ottenere, fra le altre cose, stime di prevalenza delle principali patologie croniche (riferite come diagnosi mediche ricevute dal campione di intervistati).Il diabete ne è un esempio.

L’emoglobina glicata ha assunto un’importanza crescente nella valutazione dei pazienti, soprattutto in relazione alle terapie “innovative”. Il dosaggio del HbA1c consente anche di definire le variazioni di rischio per diverse patologie.

Dializzati. Sempre più spesso arrivano dati da questi pazienti che testimoniano una imperfetta valutazione quando legata alla sola emoglobina glicata (GA).  I comuni aspetti fisio-patologici legati alla crasi ematica, spiegano perché la HbA1c inevitabilmente fornisca un valore sottostimato, esendo subordinato al turn over delle emazie ed all’anemizzazione tipica delle persone dializzate. In pratica valori considerati normali, nel caso dei dializzati normali non sono.

Da tempo Masanori Abe (Department of Internal Medicine, Nihon University School of Medicine, Tokyo) e Barry Ira Freedman (Wake Forest School of Medicine Medical center Boulevard Winston-Salem, North Carolina) suggeriscono l’uso dell’albumina glicata come utile sostituto del HbA1c nei “setting” in cui la misura è problematica (dializzati, malnutrizione, ipoalbuminemia).

E’ un argomento trattato oramai da un decennio anche in Italia, ultimamente in un webinar condotto da Andrea Mosca (università di Milano, Gruppo inter-societario SIBIOC-SIMeL) e Paola Pontrelli  (università di Bari “Aldo Moro”) al quale hanno partecipato anche Abe e Freedman.

Pazienti Vascolari. Nei soggetti con diabete che hanno subito un ictus ischemico, i livelli di HbA1c rilevati al ricovero, sono associati al successivo rischio di eventi vascolari. Uno studio coreano guidato da Jun Young Chang, del Asian Medical Center di Seul, pubblicato da Neurology, ha analizzato i dati relativi a 18.567 pazienti diabetici che hanno sofferto di un attacco ischemico transitorio o di un ictus ischemico acuto, entro sette giorni dall’insorgenza dei sintomi. Ad un anno di follow-up, 1,437 pazienti, circa l’8%, avevano avuto un infarto o erano morti per malattie vascolari e 954, il 5%, avevano subito un altro ictus.

Il rischio aumentava significativamente con una soglia di HbA1c del 6,8-7%, rispetto ad un valore inferiore al 6%. L’eventualità di andare incontro ad un infarto o ad altre malattie vascolari era maggiore del 27%, quando i pazienti ricoverati avevano livelli di HbA1c superiori al 7%, rispetto ai pazienti con valori inferiori al 6,5%. Il rischio di subire un altro ictus risultava maggiore del 28%, nella stessa classe di pazienti.

L’influenza del livello di HbA1c sul rischio di eventi vascolari era particolarmente pronunciata tra i pazienti con una glicemia a digiuno, al momento del ricovero, di 130 mg/dL o meno. “La discordanza tra HbA1c e glicemia a digiuno è stata riscontrata in quasi il 25% dei pazienti con diabete di tipo 2. Età avanzata, indice di massa corporea, sesso maschile, steatosi ed una storia prolungata di diabete erano associati ad un’elevata glicemia a digiuno pur con normali valori di HbA1c.  L’aumento del rischio cardiovascolare tra i pazienti con questa discordanza potrebbe essere attribuito proprio alle caratteristiche elencate.

Gli intervalli ottimali di HbA1c (associati cioè a rischi minimi per eventi vascolari) erano più bassi per il sottotipo da occlusione dei piccoli vasi, rispetto all’aterosclerosi delle grandi arterie o al sottotipo cardioembolico. Dal momento che il target glicemico può essere diverso, a seconda del sottotipo di ictus ischemico, si conclude che potrebbe essere necessario “un approccio individualizzato per pianificare il controllo glicemico in ciascun paziente”.

I dati suggeriscono una personalizzazione del valore prognostico dell’HbA1c (e dell’albumina glicata) nei pazienti dializzati o dopo fenomeni ischemici. E siamo solo all’inizio di nuovi scenari nel trattamento dei pazienti con diabete.

BIBLIOWEB:

ISS – EpiCentro – Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia: la sorveglianza Passi https://www.epicentro.iss.it/passi/
https://www.epicentro.iss.it/passi/dati/diabete?tab-container-1=tab1
Nakao T, Inaba M, Abe M, et al. Best Practice for Diabetic Patients on Hemodialysis 2012 First published: 29 March 2015
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/1744-9987.12299
Watanabe Y et al. Japanese Society for Dialysis Therapy Clinical Guideline for “Maintenance Hemodialysis: Hemodialysis Prescriptions” https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/1744-9987.12294
Abe M – Glicemic Control Indicators in Dialysis Patient  With Diabetes https://glycatedalbumin.werfen-events.com/it/white-papers-it/item/276-glycemic-control-indicators-in-dialysis-patients-with-diabetes-it.html
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Robinson TW, Freedman BI – Glycated albumin and blood sugar control in advanced chronic kidney disease – Nephrol Dial Transplant 2018 Jul 1;33(7):1087-1090. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29688513/
Pontrelli P, Grandaliano G, Van Kooten C. Kidney Transplantation and Innate Immunity -Front. Immunol., 14 October 2020 | https://doi.org/10.3389/fimmu.2020.603982
Testa, R., Mosca, A., Lapolla, A. et al. Un indice di controllo glicemico da rivalutare. Riv Ital Med Lab 8, 71–83 (2012). https://doi.org/10.1007/s13631-012-0045-0
Paroni R, Ceriotti F, Galanello R, et al. Performance characteristics and clinical utility of an enzymatic method for the measurement of glycated albumin in plasma. Clin Biochem. 2007 Dec;40(18):1398-405. Epub 2007 Aug 10. PMID: 17919531. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17919531/
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Emoglobina glicata e nefropatia diabetica httpS://newmicro.altervista.org/?p=8714
Diabete a norma di legge https://newmicro.altervista.org/?p=8632
Diabete: Trend in Crescita https://newmicro.altervista.org/?p=8243
COVID-19, Glicemia e Diabete https://newmicro.altervista.org/?p=8096
Malattia renale e Covid https://newmicro.altervista.org/?p=7956
Diabete di Cuore https://newmicro.altervista.org/?p=7736
Diabete d’Italia https://newmicro.altervista.org/?p=7602
Malattia Renale Diabetica https://newmicro.altervista.org/?p=7089