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Molto è rapidamente cambiato e sta ancora cambiando nella diagnosi e cura della pandemia. A oggi circa 5 milioni di italiani (quasi 250 milioni nel mondo) hanno contratto il Covid-19. L’infezione ha provocato molte vittime (in Italia oltre 131mila), ma adesso, che si dispone dei vaccini per la prevenzione efficace, l’attenzione degli esperti si è focalizzata su un altro aspetto della pandemia: quello del long-Covid, che potrebbe interessare fino all’80% di quanti hanno contratto l’infezione.

Non a caso il tema è stato posto al centro della campagna di raccolta fondi della Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli Irccs di Roma, col motto ‘Insieme oltre il Covid’, per finanziare tre progetti di ricerca e di assistenza dedicata: day hospital post-Covid, nuovo centro ambulatoriale di pneumologia, nuove attrezzature per il laboratorio di microbiologia. La Fondazione ha aperto il primo ‘day hospital post-Covid’ d’Italia e d’Europa, a distanza di appena qualche settimana dall’inizio del primo lockdown.

Nonostante il Long Covid sia ormai un’entità nosologica definita e riconosciuta anche dall’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità), ad oggi non risulta codificata per le prestazioni ambulatoriali e non è contemplata né a livello assicurativo né previdenziale. Questa sindrome, che può declinarsi per mesi in oltre 200 sintomi più o meno invalidanti, è in gran parte ancora da studiare. La conoscenza delle cause, l’individuazione di biomarcatori prognostici e di elementi in grado di farne prevedere la comparsa, potrebbe aiutare a definire misure di prevenzione, di trattamento e riabilitative. Per molti sopravvissuti al Covid il quadro sintomatologico è un incubo, che continua e impatta in maniera importante sulla qualità di vita e sulla capacità di relazione.

Il virus Sars-CoV2 colpisce diversi organi e, quando guarisce la fase acuta, gli strascichi della malattia possono essere molto vari, per sintomatologia ed intensità. A confermarlo è una revisione pubblicata dal British Medical Journal basata su tutto quanto è stato finora pubblicato in merito alla cosiddetta sindrome da long covid, che rimane una condizione clinica sfuggente e difficile da inquadrare, malgrado i numeri in crescita.

Gli studi hanno dimostrato che il long covid colpisce tutte le persone con Covid-19, da quelle con malattia acuta molto lieve alle forme più gravi. Come la forma acuta, anche il long covid può coinvolgere più organi e può colpire molti sistemi, inclusi, ma non solo, gli apparati respiratorio, cardiovascolare, neurologico, gastrointestinale e muscoloscheletrico. I tassi di incidenza per il long convid variano molto a seconda degli studi e dei tempi di follow-up: i ricercatori britannici indicano valori che vanno dal 76% dei guariti a 6 mesi, al 32,6% a 60 giorni fino al 96 % a 90 giorni.

L’Office for National Statistics (ONS) del Regno Unito ha stimato che la prevalenza a cinque settimane, di qualsiasi sintomo tra tutti coloro che sono risultati positivi al Covid, è del 22,1 %, mentre la prevalenza a 12 settimane raggiunge il 9,9%. Queste statistiche sono preoccupanti per pazienti, sistemi sanitari, governi, dal momento che molte persone richiederanno supporto e trattamento anche a lungo termine. Vediamo le “manifestazioni” più citate.

Fatigue. Una forma di stanchezza più profonda di quella normale, caratterizzata da un vero e proprio “esaurimento” anche intellettuale, caratterizzato da uno stato costante di riduzione di energia, motivazione e concentrazione di una persona. Fino al 60% dei pazienti riferisce affaticamento 12 mesi dopo il recupero. Nel long covid l’astenia è una delle manifestazioni più segnalate: l’ONS ne stima la prevalenza, a cinque settimane, intorno al 12%. Costituisce un sintomo persistente, comune, indipendente dalla gravità della fase acuta del Covid-19.

L’eziologia della fatigue da Covid non è ancora chiara, poiché sembra esclusa la classica relazione mediata dai fattori infiammatori tipici delle infezioni virali. È possibile che vi siano eziologie multiple, con compromissioni centrali (neuroinfiammazione) e periferiche (per infezione diretta del tessuto muscolare), a cui si aggiungono fattori psicologici. La sindrome è stata comparata alla encefalopatia mielodisplasica da fatica cronica, con la quale condivide molte caratteristiche.

Dispnea. E’ un sintomo comune nei pazienti che hanno avuto Covid. L’ONS ne stima la prevalenza al 5% circa, a 5 settimane dopo l’infezione. Altri studi calcolano che possa toccare il 43% del totale dei pazienti. Negli ospedalizzati è facile riscontrare anche elementi obiettivi a supporto dei disturbi, come fibrosi polmonare o volume espiratorio ridotto, ma ciò non accade in tutti i casi; anzi è frequente che il sintomo sia presente in assenza di danni polmonari oggettivabili. Gli esperti attribuiscono questo problema all’infiammazione dei tessuti endoteliali all’interno del polmone.

Anomalie cardiovascolari. Diversi lavori hanno dimostrato un’infiammazione del miocardio ed elevati livelli di troponina, nei pazienti con long Covid (a 70 giorni dalla diagnosi), con dolore toracico associato alla miocardite. Segni di infiammazione miocardica sono stati rilevati anche in soggetti a basso rischio, come giovani atleti anche a distanza dalla fase acuta. Inoltre sono stati segnalati casi di tachicardia ortostatica dovuti a danno del sistema n. autonomo.

I meccanismi sottostanti sono multipli: da un lato il virus penetra nelle cellule miocardiche attraverso il recettore ACE2, danneggiando il sarcolemma; dall’altro il danno endoteliale, con la conseguente cascata pro-infiammatoria, porta a micro-trombosi. Le riparazioni fibrotiche possono indurre a fenomeni aritmici.

Anomalie Neurologiche. La revisione condotta dal gruppo del “Imperial College” suggerisce che il virus possa causare encefalopatia settica, complicata da effetti non immunologici come ipotensione, ipossia e trombosi vascolare ed alterazioni immunologiche proprie come autoimmunità adattativa, attivazione della microglia con un profilo di citochine anomalo, “disadattivo”. Il virus Sars-CoV2 ha un buon tropismo per il tessuto nervoso e riesce a coinvolgere direttamente il sistema nervoso centrale, per via ematica o per via neuronale.

I pazienti ricoverati in ospedale con Covid-19 hanno presentato una serie di disturbi tra cui encefalopatia, deterioramento cognitivo, eventi cerebrovascolari, convulsioni, lesioni cerebrali ipossiche, sintomi associati a danno del tratto corticospinale, sindrome dis-esecutiva, stato mentale alterato e disturbi psichiatrici. Questi dati rivelano che i sintomi neurologici associati a Covid-19 sono comuni e diversificati, potendo comportare problemi sostanziali nella riabilitazione o nella cura farmacologica.

Non è chiaro chi sia più colpito dai disturbi cognitivi e per quanto tempo persistano, tuttavia le esperienze dei pazienti ed i lavori pubblicati descrivono il cosiddetto “annebbiamento del cervello” come un sintomo comune e debilitante. Circa il 10% dei pazienti soffre di emicrania persistente. Altri sintomi neurologici associati a Covid-19, sebbene meno frequentemente, sono l’ictus, la sindrome di Guillain-Barré ed il deterioramento cognitivo tipo Alzheimer.

Disturbi renali.  Una ricerca condotta sui veterani USA (1,7 milioni, tra cui 90 mila sopravvissuti a covid) ha fatto emergere una correlazione tra long Covid e maggiore rischio di sviluppo di nuovi problemi renali. Sono dati concordanti con quelli dello studio pubblicato dal Journal of the American Society of Nephrology, ove è dimostrato che i sintomi persistono a lungo dopo l’infezione, testimoniando un maggior rischio di patologie multiple renali.

Circa il 5% del gruppo long Covid ha sviluppato una riduzione di almeno il 30% del tasso di filtrazione glomerulare stimato (eGFR) e in generale avevano il 25% in più delle probabilità, rispetto alle persone non infettate, di subire un calo pari al 30% nel eGFR, con rischi superiori nei sopravvissuti a forme più gravi di malattia. Questa osservazione era valida anche per i sopravvissuti non ospedalizzati, anche se il calo nella funzionalità renale era “più profondo” in presenza di un’infezione più grave. Benchè la capacità filtrativa spesso si riduce con l’età, il danno in questi pazienti era eccessivo rispetto a quanto accade con il normale invecchiamento. Alcuni studi, che richiedono ulteriori conferme epidemiologiche, hanno dimostrato la presenza di danno renale nel 35% dei pazienti, a 6 mesi dalla dimissione.

Disturbi dell’olfatto e del gusto. La perdita dell’olfatto è un sintomo comune di Covid-19, dovuto all’ingresso del virus direttamente nei neuroni olfattivi. La perdita del gusto è associata all’azione sulla mucosa orale. Oltre alla perdita del gusto, sono frequenti fenomeni di disgeusia, che possono compromettere la salute generale del paziente poiché rendono difficile la corretta nutrizione. Tali disturbi possono persistere per molti mesi (o diventare cronici).

Altri sintomi. Anche il pancreas può essere attaccato dal virus, con un aumento degli enzimi pancreatici. Tutti i tessuti che esprimono ACE2, inclusi il fegato, il tratto gastrointestinale e la tiroide, possono essere attaccati e compromessi sul piano funzionale.

Comunicazione.  Il disagio psicologico derivante dalla ripetuta esposizione ai media, durante l’epidemia, ha implicazioni non solo per la sofferenza immediata, in una popolazione già alle prese con ricadute sociali ed economiche senza precedenti, ma anche per gli effetti sulla salute fisica e mentale. Il tema è stato trattato, in un recente convegno, da Ivano Boscardini (C.R.E.M.S. – Centro di Ricerca in Economia e Management in Sanità e nel Sociale Università Cattaneo, LIUC – di Castellanza, VA) che ringraziamo per le diapositive allegate ed alle quali rimandiamo.

Si è coniato un nuovo termine: “infodemia” per indicare la circolazione di una quantità eccessiva di informazioni, talvolta non vagliate con accuratezza, che rendono difficile orientarsi per la difficoltà di individuare fonti affidabili. In particolare lo “stigma” ha riguardato gli operatori sanitari, in quarantena e non, che avevano più probabilità di segnalare il rifiuto nei loro confronti, da parte delle altre persone.

Trattamento. La revisione del BMJ ha preso in esame anche tutti gli studi e le linee guida che suggeriscono una qualche forma di trattamento, per ciascuno dei sintomi. In generale la raccomandazione è di valutare e di trattare in modo empirico tutti i sintomi, anche se non vi sono riscontri obiettivi di danno, assicurando un opportuno follow-up. Sono i corso molti trial clinici con farmaci diversi, reclutando anche i probiotici, per i sintomi gastrointestinali e neurologici (nessuno dei quali però al momento ha dato risultati certi).

Sono allo studio anche strategie terapeutiche globali (davvero promettenti) che contrastano l’infiammazione a livello sistemico, per esempio con anticorpi monoclonali.

Allo stato attuale, il long covid rimane una condizione enigmatica, che dovrà essere studiata con maggiore dettaglio. Il gran numero di persone che, nel mondo, dovranno farvi fronte sono fonte di preoccupazione “globale” per gli inevitabili strascichi che ne seguiranno.

BIBLIOWEB:

Crook H, Raza S, Nowell J, Young M, et al. Long covid-mechanisms, risk factors, and management. BMJ 2021; 374 :n1648 doi:10.1136/bmj.n1648 https://doi.org/10.1136/bmj.n1648
Bowe B, Xie Y, Xu E, et al. Kidney Outcomes in Long COVID. Journal of the American Society of Nephrology. Published online Sept. 1, 2021. https://jasn.asnjournals.org/content/early/2021/08/25/ASN.2021060734
Al-Aly Z, Xie Y, Bowe B. High dimensional characterization of post-acute sequalae of COVID-19. Nature. April 22, 2021. DOI: 10.1038/s41586-021-03553-9. https://www.nature.com/articles/s41586-021-03553-9
Carfì A, Bernabei R, Landi F, et al. Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19 – JAMA. 2020; 324(6):603-605. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2768351
Sito ONS https://www.ons.gov.uk/
Noviello D, Costantino A, Muscatello A, et al. Functional gastrointestinal and somatoform symptoms five months after SARS-CoV-2 infection: A controlled cohort study – Neurogastroenterology & Motility. 2021;00:e14187. https://doi.org/10.1111/nmo.14187
Boscardini I.- La comunicazione in tempo di COVID-19 – in Atti di Como diabete 2021 (in PDF-FlipBook allegato)
L’antibiotico-resistenza durante il Covid https://newmicro.altervista.org/?p=8756
BES 2020 la frenata Covid https://newmicro.altervista.org/?p=8328
Scenari Covid-19 https://newmicro.altervista.org/?p=8140
Covid e Vaccinazion  https://newmicro.altervista.org/?p=8122
COVID-19, Glicemia e Diabete https://newmicro.altervista.org/?p=8096
Malattia renale e Covid https://newmicro.altervista.org/?p=7956

 La comunicazione in tempo di COVID-19 - Ivano Boscardini – Centro di Ricerca in Economia e Management in Sanità e nel Sociale Università Cattaneo, LIUC – Castellanza (VA) (PDF)

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