Blog

TSO & Contenzione

Posted by:

TSO & Contenzione

La contenzione fisica del paziente (psichiatrico) non è un atto medico

ILdocumentoSuperamento della contenzione meccanica nei luoghi di cura della salute mentale”, discusso e approvato dal tavolo tecnico ministeriale, è stato predisposto a partire da contributi di esperti. Come ha detto il Ministro della Salute, trattasi “…di un provvedimento di grande valenza etica, oltre che di indirizzo e che risponde alle numerose sollecitazioni e raccomandazioni di vari enti e istituzioni.” La contenzione peggiora la salute psicofisica della persona, con esiti negativi che possono arrivare fino alla morte.

Rappresenta il primo atto che, in maniera organica, definisce le azioni da promuovere, a differenti livelli istituzionali (Governo, Regioni, Aziende Sanitarie, Dipartimenti di Salute Mentale – DSM e della Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza – NPIA) per il raggiungimento della “contenzione zero”, nel triennio 2021-23, mettendo al centro i diritti della persona in cura e la dignità degli operatori non più costretti a pratiche inumane e degradanti.

Nel testo si evidenzia come nei servizi DSM la “contenzione è pratica diffusa, a volte routinaria anche se sommersa” e anche se dati recenti non sono disponibili “le ultime rilevazioni evidenziano che l’85% degli SPDC fa ricorso alla contenzione e che questa si accompagna di norma ad altre limitazioni della libertà personale”, come la porta chiusa, le perquisizioni e le spoliazioni delle persone al momento del ricovero e perfino dei famigliari in visita.

La contenzione, pratica anti-terapeutica e non sanitaria, come riconosce la Corte di Cassazione nel 2018, viola l’art. 13 della Costituzione che definisce “la libertà personale inviolabile”, se non per espresse disposizioni di legge. La stessa contrasta con gli art. 14 e 15 della Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità, del 2006, ratificata dal governo italiano nella Legge 18/2009, riguardante il diritto delle persone con disabilità a non essere private della libertà e a non essere sottoposte a trattamenti inumani e degradanti.

La pratica del legare le persone in cura nei Dipartimenti di Salute Mentale è purtroppo diffusa. I servizi ove viene effettuata sono prioritariamente i quelli Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC), ma si ricorre alla contenzione meccanica anche nelle strutture residenziali, nelle cosiddette comunità terapeutiche pubbliche e private accreditate. I dati sul fenomeno sono poco attendibili e non confrontabili. Sono almeno 20 gli SPDC (su 319) che non ricorrono alla contenzione, a testimonianza del fatto che è possibile evitarla.

Altri SPDC hanno avviato un percorso per la sua riduzione ed il suo superamento, altri ancora si stanno interrogando e formando sul “come” contrastarla. Esperienze di contenzione zero sono già presenti in Piemonte, Lombardia, p.a. Bolzano e Trento, Friuli Venezia Giulia, Veneto, Emilia Romagna, Toscana, Umbria, Puglia, Sicilia. Il processo verso la contenzione zero deve riorientare l’intero sistema dei servizi del DSM e del NPIA, dal momento che la pratica è il risultato di una serie di disfunzioni, abbandoni, non risposte, assenze di interventi tempestivi, insufficiente continuità assistenziale, della rete dei servizi nel suo complesso e non può essere ascritta solo agli operatori del luogo ove viene rilevata.

Si ricorre alla contenzione meccanica per “l’aggressività minacciata o agita dal paziente verso se stesso o gli altri”. Frequentemente la giustificazione fornita è la carenza di personale ma, come dice il Comitato europeo per la Prevenzione della Tortura e delle pene o trattamenti inumani o degradanti, “…questa motivazione è fallace”. Le “…variabili che più incidono sul ricorso alla contenzione sono la cultura, l’organizzazione dei servizi, l’atteggiamento degli operatori che rivestono un ruolo decisivo, più della gravità dei pazienti e del loro profilo psicologico”.

È necessario lavorare per un cambiamento culturale che superi il tragico paradigma della pericolosità o quello biomedico, riferito a “farmaci che non producono più la sedazione”, per giustificare la contenzione. Appare necessario riorientare sempre più l’assistenza verso servizi di prossimità, integrati, inclusivi, radicati nel territorio, qualificati negli habitat, aperti ogni giorno almeno 12 ore, capaci di farsi carico della domanda di salute, in particolare per le persone in crisi. È necessario qualificare il lavoro di equipe e di rete, tra servizi sociali e sanitari del territorio. Il documento si conclude con 7 raccomandazioni (che dovranno essere adottate dalle Regioni), per le quali si definiscono tempi e responsabilità, con l’obiettivo di abolire la contenzione:

- attivare percorsi di riconoscimento delle pratiche limitative delle libertà personali;
- assumere iniziative per conoscere e monitorare la contenzione meccanica;
- garantire le attività di formazione a tutte le operatrici e gli operatori;
- rispettare i diritti e la dignità delle persone;
- organizzare servizi di salute mentale e di NPIA integrati, inclusivi e radicati nel territorio;
- garantire la qualità dei luoghi di cura e la “permeabilità” dei servizi;
- promuovere il lavoro di equipe e in rete.

La Campagna Nazionale “…e tu slegalo subito” chiede, per rendere immediatamente concreto il percorso verso l’abolizione della contenzione, di organizzare in tempi ravvicinati percorsi di formazione per gli operatori dei servizi di salute mentale per adulti, minori e adolescenti, pubblici ed accreditati e istituire un osservatorio nazionale specifico, per il monitoraggio della contenzione, a cui far arrivare i dati forniti dalle regioni. Nessuno può essere trattenuto contro la sua volontà presso strutture sanitarie o nei reparti psichiatrici di diagnosi e cura, a meno che non sia soggetto ad un provvedimento di TSO.

TSO. Trattamento Sanitario Obbligatorio. Prevede che una persona venga sottoposta a cure mediche contro la propria volontà presso i Servizi Psichici di Diagnosi e Cura (SPDC). Il TSO è attualmente regolamentato dalla legge 23 dicembre 1978 n. 833.  È un atto composito, di tipo medico e giuridico, che consente l’effettuazione di determinati accertamenti e terapie ad un soggetto affetto da malattia mentale che, anche se in presenza di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, rifiuti il trattamento (solitamente per mancanza di consapevolezza di malattia).

Il concetto di TSO basato su valutazioni di gravità clinica e di urgenza, finalizzato alla tutela della salute e della sicurezza del paziente, ha sostituito la precedente normativa del 1904, riguardante il “ricovero coatto” (legge n. 36/1904) e basato sul concetto di “pericolosità per sé e per gli altri e/o pubblico scandalo”, concetto maggiormente orientato verso la difesa sociale. Non giustifica necessariamente la contenzione (che dovrebbe essere applicata solo in via eccezionale e basandosi su disposizioni di legge su come questa verrà attuata). Mai comunque è ammessa la violenza fisica.

Il Trattamento Sanitario Obbligatorio è disposto con provvedimento del Sindaco, nella sua qualità di autorità sanitaria del Comune di residenza o del Comune dove la persona si trova al momento. Egli emana l’ordinanza di TSO solo in presenza di due certificazioni mediche, motivate in forma scritta anche con breve descrizione, che attestino che:

-  la persona sia in una situazione di alterazione tale da necessitare urgenti interventi terapeutici;
-  gli interventi proposti vengano rifiutati;
-  non risulti possibile adottare tempestive misure extraospedaliere.

Tutte e tre le condizioni devono essere presenti contemporaneamente e devono essere certificate da un primo medico, che può essere il medico di famiglia, ma anche un qualsiasi altro medico e convalidate da un secondo medico, che deve appartenere alla struttura pubblica (generalmente uno psichiatra della ASL). L’abuso dei mezzi di contenzione è punita dall’articolo 571 del codice penale.

Il Sindaco ha poi l’obbligo di inviare l’ordinanza di TSO al Giudice Tutelare (entro 48 ore successive al ricovero), per la convalida. Il Giudice può convalidare o annullare il provvedimento entro le 48 ore successive (legge 180, art. 3 comma secondo). Il TSO ha per legge la durata di 7 giorni.

La contenzione fisica del paziente psichiatrico non è un atto medico, non può quindi essere invocata la scriminante dell’articolo 32 della Costituzione. Lo ribadisce con chiarezza la Corte di Cassazione (sent. 5049/2018), nelle motivazioni con cui conferma la condanna per sequestro di persona nei confronti di medici e infermieri che ebbero in cura, nell’ospedale di Vallo della Lucania (in provincia di Salerno), il maestro elementare Franco Mastrogiovanni. Il suo è un caso simbolo, portato alla ribalta nazionale dalla diffusione dei video di una contenzione durata 83 ore e conclusasi con la morte del paziente. Per la Corte non vi è alcun dubbio che quella condotta abbia configurato un sequestro di persona (art. 605 c.p.).

Contenzione. Solo se comportamenti pericolosi o lesivi continuano, nonostante i tentativi di eliminare i fattori scatenanti, si approva la necessità di ricorrere alla contenzione. Occorre valutare se esistono fattori che inducono lo stato di agitazione. Il risultato delle valutazione deve essere riportato nella cartella clinica e nella documentazione infermieristica, stilando un piano di assistenza (diagnosi infermieristica es. “alto rischio di lesione” oppure “potenziale rischio di aggressività”);

È necessaria la prescrizione medica. Importante è che l’ordine venga limitato nel tempo. Deve essere scritto per un episodio specifico e non per un futuro indefinito e deve essere specificato il tempo di inizio e di fine della contenzione, la motivazione e il tipo:

durante il tempo di contenzione il paziente deve essere valutato (dal personale infermieristico) ogni 15 minuti;
-  occorre garantire al soggetto la possibilità di movimento (non meno di 10 minuti ogni 2 ore);
-  bisogna garantire il comfort e la sicurezza.

Ovviamente i mezzi di contenzione vanno applicati solo per evitare un danno imminente agli altri o un danno imminente al soggetto in stato di agitazione o, ancora, per impedire gravi interruzioni del programma terapeutico e danni significativi all’ambiente.

Si possono distinguere quattro tipi:

fisica – con presidi applicati sulla persona, o mezzi come barriere nell’ambiente che riducono e controllano i movimenti (corpetto, polsiere, cavigliere, cuscini; – le spondine più che un mezzo di contenzione rappresentano uno strumento di sicurezza, per ridurre rischio di cadute, mentre se sono usate per contrastare la volontà di un paziente ad alzarsi dal letto sono mezzo di contenzione);

chimica – con farmaci che modificano il comportamento;

ambientale – comporta i cambiamenti apportati all’ambiente in cui vive il soggetto per limitare o controllare i movimenti;

psicologica, relazionale, emotiva – l’ascolto e l’osservazione empatica riducono l’aggressività del soggetto perché si sente rassicurato.

BIBLIOWEB:

Superamento della contenzione meccanica nei luoghi di cura della salute mentale http://www.conferenzasalutementale.it/2021/07/09/superamento-della-contenzione-meccanica-nei-luoghi-di-cura-della-salute-mentale-e-tu-slegalo-subito-diffonde-la-bozza-di-documento-stato-regioni-proposta-dal-ministero-della-salute/
Corte di Cassazione Penale sezione V, sentenza n. 50497/2018 (vedi PDF)
Alzheimer di Stato https://newmicro.altervista.org/?p=8213
Consenso informato e schizofrenia https://newmicro.altervista.org/?p=7206
Sopraffatti all’improvviso https://newmicro.altervista.org/?p=4387

 Corte di Cassazione Penale sezione V, sentenza n. 50497/2018 (PDF)

Un Click per Leggere



Articoli correlati:

0
Giovanni Casiraghi

About the Author

Email: [email protected]
Go To Top
AVVERTENZA: Questo sito web utilizza i Cookies al fine di offrire un servizio migliore agli Utenti Maggiori informazioni