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La successione delle posizioni di garanzia nella responsabilità medica

L’accertamento del nesso causale è uno dei perni su cui si reggono molte sentenze per responsabilità medica. Il recente giudizio (numero 3922/2021), ha un valore particolare in tale   ambito, in quanto chiarisce come va accertato il nesso causale quando l’obbligo di impedire l’evento, connesso a una situazione di pericolo, grava su più persone obbligate a intervenire in tempi diversi.

A detta della Corte di Cassazione, in tale ipotesi occorre tenere conto della condotta e del ruolo di ciascun medico titolare della posizione di garanzia e, sulla base di ciò, stabilire cosa sarebbe accaduto se la condotta dovuta, da ciascuno dei garanti, fosse stata tenuta. Nel procedere ad una simile analisi, occorre verificare se la situazione di pericolo non si sia modificata per effetto del tempo trascorso o di un comportamento dei successivi garanti.

Si pensi al caso in cui il medico, primo garante, sia accusato di non aver segnalato una situazione di rischio al sanitario che gli è subentrato nella posizione di garanzia. Per verificare la responsabilità e la sussistenza del nesso causale, tra la sua omissione e l’evento dannoso, occorre accertarsi del fatto che la successiva condotta negligente del sanitario garante subentrato, trovi causa proprio nella mancata segnalazione.

C’è un obbligo di assistere il paziente. L’articolo 39 del codice di deontologia medica impone a tutti i medici di prestare assistenza ai pazienti con prognosi infausta o con definitiva compromissione dello stato di coscienza. I sanitari, infatti, anche di fronte a tale quadro clinico, devono continuare ad assistere il malato e non possono abbandonarlo.

Se il paziente si trova in condizioni terminali, l’opera del sanitario che non voglia incorrere in responsabilità deontologica, deve essere improntata alla sedazione del dolore e al sollievo delle sofferenze. Nel farlo, il medico deve tutelare sempre la volontà, la dignità e la qualità della vita dell’assistito. Il codice deontologico non si ferma qui. Va oltre, occupandosi anche dell’ipotesi di definitiva compromissione dello stato di coscienza del paziente.

In tale caso, il medico è tenuto a proseguire nella terapia del dolore e nelle cure palliative e ad attuare i trattamenti di sostegno delle funzioni vitali, almeno sino a che questi sono ritenuti “proporzionati”. Nel farlo, in ogni caso, deve tenere conto delle dichiarazioni anticipate di trattamento.

Il Fatto. Il paziente era stato ricoverato per un intervento di artroprotesi dell’anca sinistra, esitato nel decesso per shock emorragico da lesione iatrogena venosa, nella sede di impianto della protesi. Nel caso di specie, il medico era accusato di omicidio colposo di un paziente che aveva operato, per aver sottovalutato la sensibile diminuzione dell’emoglobina, riscontrata sia subito dopo l’intervento sia nelle ore e nei giorni immediatamente successivi.

Il primo giudice non aveva ravvisato un profilo di colpa nella manifestazione della lesione, giudicata complicanza in sé prevedibile dell’intervento di artroprotesi. Aveva invece evidenziato una responsabilità nell’avere omesso di procedere alla revisione chirurgica, una volta verificato che i valori dell’emoglobina continuavano a scendere sensibilmente.

Il nesso di causalità, tra tale condotta e l’esito infausto, era stato affermato sulla scorta di quanto accertato dal consulente del pubblico ministero, secondo cui il paziente, ove sottoposto ad un attento controllo post operatorio e ad un tempestivo intervento di revisione della ferita, sarebbe sopravvissuto, con un quoziente di probabilità prossimo alla certezza. Conclusione, questa,  condivisa anche dal consulente del coimputato  assolto, trattandosi peraltro di paziente senza problemi di tipo emodinamico.

La circostanza che, nel momento in cui il medico si era allontanato dall’ospedale, il quadro ematico del paziente non poteva essere considerato in remissione e che, tra le altre cose, il sanitario non aveva dato alcuna disposizione ai colleghi subentranti circa le condizioni dell’uomo, è stata considerata, insieme ad altri fattori, fondamentale per sancire la responsabilità penale dell’imputato.

Tempistica. La Corte territoriale ha richiamato i dati clinici, rilevando che: il paziente era stato ricoverato con un valore dell’emoglobina nella norma (14.1g/dL); sceso alla fine dell’intervento a 8.4 (ore 15:40 del 30/7/2013); ulteriormente diminuito a 7.2 alle ore 17:48 dello stesso giorno, nonostante l’avvenuta trasfusione di ben undici sacche di sangue e, alle 19:22 di altre sei sacche di plasma; alle ore 11:50 del 31/7/2013 erano state somministrate altre due unità di emazie, alle ore 06:00 del 1/8/2013 altre quattro e, infine, alle ore 13:37 ulteriori quattro; il valore della Hb era poi sceso a 4.9 poco prima del decesso.

Egli, inoltre, non aveva dato alcuna disposizione ai medici subentranti, che neppure erano a conoscenza dell’esito dell’intervento. Se la condotta colposa ascritta al primo garante consiste nell’omessa segnalazione, al soggetto subentrante, della situazione di rischio a lui nota ed indipendente dal suo operato, ai fini della sussistenza del nesso causale, tra tale omissione e l’evento, deve accertarsi che la successiva condotta negligente del garante subentrato trovi causa proprio in tale mancata segnalazione.

Il giudice d’appello ha ritenuto, a fronte di tali dati, che la sensibile diminuzione dell’emoglobina subito dopo l’intervento e nelle ore e giorni successivi, ad onta delle numerose sacche ematiche trasfuse, imponesse al sanitario una diversa gestione del post operatorio, con specifico riferimento alla subentrata anemia, “logicamente” dovuta alla lesione di vasi nel corso dell’intervento.

Per tali motivi la Cassazione, escludendo la responsabilità dei medici subentranti nell’assistenza, ha confermato la sentenza nei confronti del medico.

BIBLIOWEB:

Corte di Cassazione Penale, Sezione 4a, Sentenza N. 3922 – 2021 (in PDF allegato)
Il diritto a rifiutare le cure mediche https://newmicro.altervista.org/?p=8227
Corretta qualificazione della condotta https://newmicro.altervista.org/?p=7502
Il nesso di causalità https://newmicro.altervista.org/?p=6120
Cassazione: colpa lieve & irresponsabile https://newmicro.altervista.org/?p=5686
Colpa Grave, colpa lieve https://newmicro.altervista.org/?p=5505
Il ritardo è colpevole https://newmicro.altervista.org/?p=5451
Quando scatta la colpa medica https://newmicro.altervista.org/?p=4017

 Corte di Cassazione Penale, Sezione 4a, Sentenza N. 3922 – 2021 (PDF)

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